Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 21.10.2024 N 282-р

Форма

Отчет
о реализации "дорожной карты" за 1-е полугодие / за 9 месяцев 20____ года

I. Целевые значения (уровни) показателей

N п/п	Наименование показателя/ индикаторов факторов влияния	Единица измерения	Установленное целевое значение (уровень) показателя/ индикаторов факторов влияния на 20___ год	Фактическое значение (уровень) показателя/ индикаторов факторов влияния за 1-е полугодие/ за 9 месяцев 20___ года <*>	Оценка достижения целевых значений (уровня) показателя за 1-е полугодие/ 9 месяцев 20___года <**>	Оценка достижения целевого значения (уровня) показателя/ индикаторов факторов влияния на 20__ год, %	Риск недостижения целевого значения (уровня) показателя	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

II. Перечень мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Основные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Дополнительные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Наименование индикатора фактора влияния	Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Фактическое значение результата реализации мероприятия (показателя) за 1-е полугодие/ 9 месяцев 20___ года	Плановое значение результата реализации мероприятия (показателя) в 20___ году	Информация о реализации мероприятия за 1-е полугодие/ 9 месяцев 20___ года	Ответственный исполнительный орган Томской области
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

III. Финансирование мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Значение результата реализации мероприятия (показателя) за 1-е полугодие/ 9 месяцев 20___ года	Расходы на реализацию мероприятия за 1-е полугодие/ 9 месяцев 20___ года		Утвержденное финансирование на реализацию мероприятия в 20___ году		Потребность в финансировании мероприятия в 20___ году		Примечание
				в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
				ФБ		ФБ		ФБ
				ОБ		ОБ		ОБ
				ВнБ		ВнБ		ВнБ

Начальник департамента (наименование исполнительного органа Томской области)	________________	_________________
	(Подпись)	(Инициалы)

Согласовано Заместитель Губернатора Томской области (Наименование должности)	_________________	_________________
	(Подпись)	(Инициалы)

______________________________

<*> При отсутствии фактических значений (уровней) показателей за отчетный период указывать "нет данных".

<**> Указывать оценку, расчеты или имеющиеся значения сопряженных (взаимосвязанных) показателей, позволяющих косвенно оценивать уровень достижения рассматриваемого показателя.

______________________________