Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 21.10.2024 N 282-р

Форма

Годовой отчет
о реализации "дорожной карты" за 20___ год

I. Целевые значения (уровни) показателей

N п/п	Наименование показателя/ индикаторов факторов влияния	Единица измерения	Фактическое значение (уровень) показателя за год, предшествующий отчетному году	Установленное целевое значение (уровень) показателя на отчетный год	Фактическое значение (уровень) показателя в отчетном году	Оценка достижения целевого значения (уровня) показателя, %	Причина недостижения целевого значения (уровня) показателя	Оценка достижения целевых значений (уровней) показателей по годам до 2030 года
								год, следующий за отчетным, 20__ г.	___ год	___ год	___ год	2030 год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

II. Перечень мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Основные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Дополнительные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Наименование индикатора фактора влияния	Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Фактическое значение результата реализации мероприятия (показателя) в отчетном году	Плановое значение результата реализации мероприятия (показателя) на отчетный год	Информация о реализации мероприятия в отчетном году	Ответственный исполнительный орган Томской области
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

III. Финансирование мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Значение результата реализации мероприятия (показателя) в отчетном году	Расходы на реализацию мероприятия в отчетном году		Утвержденное финансирование на реализацию мероприятия на отчетный год		Потребность в финансировании мероприятия в отчетном году		Примечание
				в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.	в разрезе источников финансирования	сумма, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
				ФБ		ФБ		ФБ
				ОБ		ОБ		ОБ
				ВнБ		ВнБ		ВнБ

Начальник департамента (наименование исполнительного органа Томской области)	_____________	________________
	(Подпись)	(Инициалы)

Согласовано Заместитель Губернатора Томской области (Наименование должности)	______________	______________
	(Подпись)	(Инициалы)