Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 21.10.2024 N 282-р

Форма

План
мероприятий ("дорожная карта") по достижению целевых значений (уровней) показателя эффективности
_________________________________________________
(Наименование показателя эффективности)
на 20___ год

I. Целевые значения (уровни) показателей

Наименование показателя эффективности/ индикаторов факторов влияния	Единица измерения	Фактическое значение (уровень) показателя в отчетном году	Установленное целевое значение (уровень) показателя на текущий год	Оценка значения (уровня) показателя в текущем году	Целевые значения (уровни) показателя				Источник информации	Заместитель Губернатора Томской области, ответственный за достижение целевых значений (уровней) показателей для оценки эффективности деятельности Губернатора Томской области и деятельности исполнительных органов Томской области	Ответственный исполнительный орган Томской области
					очередной год, 20__ г.	плановый период		2030 г.
						20__ г.	20__ г.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

II. Перечень мероприятий, направленных на достижение целевого значения (уровня) показателя эффективности

Основные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Дополнительные факторы, влияющие на достижение значения показателя	Наименование индикатора фактора влияния	Федеральные документы	Наименование федерального мероприятия	Региональные инструменты достижения показателя эффективности	Наименование мероприятия	Период реализации мероприятия	Результат реализации мероприятия (показатель), единица измерения	Значение результата реализации мероприятия (показателя) на очередной год	Ответственный исполнительный орган Томской области
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Начальник департамента (Наименование исполнительного органа Томской области)	__________________	____________________
	(Подпись)	(Инициалы)

Согласовано Заместитель Губернатора Томской области (Наименование должности)	________________	___________________
	(Подпись)	(Инициалы)

"___" ___________________ 20__ г.