Приложение N 3. Заявление на сохранение в переустроенном и (или) перепланированном состоянии и приемку в эксплуатацию жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений в
многоквартирном доме в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии и приемки в
эксплуатацию помещений в многоквартирном доме"
на территории городского округа - город Тамбов

                                  Руководителю уполномоченной организации

                                     нанимателя (ей) жилого помещения,

                                        расположенного по адресу:

                                  ______________________________________,

                                    паспорт (серия, номер, дата выдачи,

                                                кем выдан)

                                     действующего    по    доверенности

                                    от _____________N ___________________

                                    от уполномоченной организации

                                    тел.: _______________________________

                               Заявление

     Прошу      согласовать      сохранение     в  переустроенном и (или)

перепланированном состоянии и приемку в эксплуатацию    жилого помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

                    (указать способ получения: лично, по почте)

___________________________

 (подпись заявителя, дата)

     Заявление принял, личность заявителя  удостоверил,   регистрацию  по

месту жительства проверил

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись, дата)