Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений в
многоквартирном доме в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии и приемки в
эксплуатацию помещений в многоквартирном доме"
на территории городского округа - город Тамбов

                               Согласие

    на обработку персональных данных представителя субъекта

                       персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных

                                        данных)

________________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства представителя субъекта

                          персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________________,

      (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

являющийся представителем _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

  (адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных)

действующий на основании: ______________________________________________,

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя)

на основании    статьи 9 Федерального     закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю   свое   согласие   муниципальному  казенному

учреждению "Дирекция жилищных   услуг" (далее - МКУ "Дирекция    жилищных

услуг"), расположенному по адресу: Тамбовская   область,   город  Тамбов,

улица Сергеева-Ценского, д. 30,   являющемуся   оператором   персональных

данных, на     обработку (в    том   числе   с   использованием   системы

межведомственного   электронного    взаимодействия)    вышеуказанных моих

персональных данных, а также персональных данных   лица,   представителем

которого я являюсь. Кроме того, от лица субъекта персональных данных  даю

согласие на обработку его паспортных данных,  адреса    места жительства,

сведений о зарегистрированных правах на жилое помещение,   составе семьи,

телефонном номере, сведений, содержащихся в актах гражданского состояния.

     Обработка указанных персональных данных   включает   сбор,   запись,

систематизацию,    накопление,     хранение,    уточнение   (обновление),

использование, передачу,  уничтожение   моих    персональных   данных   и

персональных данных лица, представителем которого я    являюсь, с   целью

предоставления оператором  персональных   данных   муниципальной   услуги

"Согласование     сохранения   помещений   в   многоквартирном   доме   в

переустроенном и (или)    перепланированном    состоянии    и   приемки в

эксплуатацию помещений в многоквартирном доме" на территории   городского

округа - город Тамбов __________________________________________________.

                         (Ф.И.О. получателя муниципальной услуги)

     Настоящим согласием я  признаю   и   подтверждаю,   что   в   случае

необходимости передачи моих персональных данных и   персональных   данных

лица, представителем которого я являюсь,   организациям,   осуществляющим

обработку персональных данных в рамках межведомственного взаимодействия с

оператором персональных данных, а именно:

- в Федеральную   службу    государственной   регистрации,   кадастра   и

картографии;

- в комитет по управлению муниципальным имуществом администрации   города

Тамбова Тамбовской области;

- в Управление по государственной охране объектов  культурного   наследия

Тамбовской области;

- в Управление по вопросам миграции УМВД России по  Тамбовской  области -

сведения о регистрации по месту жительства и по месту пребывания граждан;

- в Управление Федеральной налоговой   службы   по   Тамбовской   области

- выписка из Единого государственного реестра юридических лиц  (в случае,

если собственником помещения является юридическое лицо);

     Кроме того, я подтверждаю право МКУ "Дирекция   жилищных услуг"   на

последующее предоставление информации, содержащей мои персональные данные

и персональные данные лица,  представителем   которого   я   являюсь,   и

используемой в рамках предоставления муниципальной услуги, по  письменным

запросам третьих лиц в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Настоящее согласие действует до достижения цели обработки.  Согласие

на обработку персональных данных может быть отозвано мною, а также лицом,

представителем которого я являюсь, путем   направления   соответствующего

письменного уведомления оператору персональных данных.

     В  соответствии с   действующим   законодательством    МКУ "Дирекция

жилищных услуг" вправе продолжить обработку   персональных данных   и   в

случае отзыва настоящего согласия.

"___" __________________20 _____г.

_________________________________________________________________________

          (подпись лица (законного представителя) (Ф.И.О.)