Приложение N 4. Заявление всех членов семьи нанимателя, в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя, занимающих переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение на основании договора социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений в
многоквартирном доме в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии и приемки в
эксплуатацию помещений в многоквартирном доме"
на территории городского округа - город Тамбов

                                  Руководителю уполномоченной организации

                                  _______________________________________

                                 Заявление

     Мы,    зарегистрированные     в    жилом      помещении N __________

многоквартирного дома N _____по ул. ______________________города Тамбова,

не возражаем против сохранения в переустроенном и (или) перепланированном

состоянии и приемки в эксплуатацию жилого помещения  в   соответствии   с

данными технического паспорта, выполненного _____________________________

_____________________________________от "__" _________________20 ______г.

   (наименование органа технической инвентаризации, которым составлен

           технический паспорт перепланированного и (или)

          переустроенного помещений в многоквартирном доме)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), подписи всех граждан, проживающих в

данном жилом помещении:

1. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

   (паспортные данные: серия, номер, сведения о дате выдачи паспорта и

                       выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

                              (подпись дата)

2. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

   (паспортные данные: серия, номер, сведения о дате выдачи паспорта и

                           выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

                              (подпись дата)

     За несовершеннолетних детей в возрасте до 14 лет, за недееспособных,

не полностью дееспособных заявление подписывают  законные   представители

(родители, усыновители), опекуны с указанием фамилии,   имени,  отчества,

адреса представителя, номера паспорта, сведений о дате выдачи паспорта  и

выдавшем его органе, реквизитов документов,   подтверждающих   полномочия

представителя. Несовершеннолетние в возрасте с 14 до 18 лет   подписывают

заявление   лично   с   согласия   законных   представителей  (родителей,

усыновителей), попечителей. За временно  отсутствующего    члена    семьи

заявление подписывает  его   представитель   на   основании   нотариально

заверенной доверенности с указанием фамилии,  имени,   отчества,   адреса

представителя, номера паспорта, сведений о   дате   выдачи   паспорта   и

выдавшем его органе, реквизитов доверенности.

     Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о   лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного   жительства.

Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи   не всех

граждан, зарегистрированных совместно с ним по  месту   его   постоянного

жительства, он обязан представить документы,    подтверждающие   правовые

основания проживания в этом жилом помещении граждан,   не   указанных   в

заявлении.

     Подписанием   настоящего   заявления,   в   целях   его  исполнения,

подтверждаю свое согласие на   обработку   своих   персональных   данных,

указанных в настоящем  заявлении    и его   приложениях,    МКУ "Дирекция

жилищных    услуг"      в    соответствии    с   Федеральным      законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".