Приложение N 2. Заявление на сохранение в переустроенном и (или) перепланированном состоянии и приемку в эксплуатацию жилого (нежилого) помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений в
многоквартирном доме в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии и приемки в
эксплуатацию помещений в многоквартирном доме"
на территории городского округа - город Тамбов

                                  Руководителю уполномоченной организации

                                  _______________________________________

                                  Заявитель(и) __________________________

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О., паспортные данные)

                                  _______________________________________

                                           (адрес регистрации)

                                  тел. __________________________________

                                  _______________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                                   Заявление

     Прошу    согласовать    сохранение   в    переустроенном   и   (или)

перепланированном состоянии и приемку в эксплуатацию  жилого   (нежилого)

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

                    (указать способ получения: лично, по почте)

                                                       __________________

                                                         дата, подпись

     Подписанием    настоящего   заявления,    в   целях его  исполнения,

подтверждаю свое согласие на   обработку   своих   персональных   данных,

указанных в настоящем заявлении и его приложениях, МКУ "Дирекция жилищных

услуг" в соответствии  с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     В случае, если результат   предоставления   муниципальной   услуги в

отношении несовершеннолетнего будет получен  законным  представителем, не

являющимся заявителем, то при подаче заявления следует  указать  фамилию,

имя, отчество (при наличии),   сведения   о   документе,   удостоверяющем

личность другого законного представителя.

     В случае, если законный представитель при подаче  заявления  выразил

письменное желание получить результат муниципальной услуги   в  отношении

несовершеннолетнего лично, то он не может быть  выдан  другому  законному

представителю несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.

Заявление принял, личность заявителя удостоверил ________________________

                                                    (должность, Ф.И.О.

                                                     должностного лица,

                                                      подпись, дата)