Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
имущественных отношений
Санкт-Петербурга
от 29.10.2024 N 326-р

                                                  В Комитет имущественных

                                               отношений Санкт-Петербурга

                                                                       от

                                          _______________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии),

                                        данные документа, удостоверяющего

                                            личность, контактный телефон,

                              адрес электронной почты, адрес регистрации,

                                           адрес фактического проживания,

                                                                   ОГРНИП

                                           ______________________________

                                     наименование юридического лица, ИНН,

                                       ОГРН юридического лица, контактный

                                              телефон, электронная почта,

                                                           почтовый адрес

                                            _____________________________

                                           данные представителя заявителя

                                Заявление

     В соответствии со статьей 5 Закона  Санкт-Петербурга  от  23.10.2019

N 521-118 "О порядке и условиях размещения на территории Санкт-Петербурга

объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных

участках, находящихся в государственной  собственности  Санкт  Петербурга

или  государственная  собственность  на  которые  не    разграничена, без

предоставления земельных участков и установления  сервитутов,  публичного

сервитута" прошу выдать дубликат разрешения на использование  земель  или

земельного   участка,   находящихся   в   государственной   собственности

Санкт-Петербурга  или  государственная  собственность   на     которые не

разграничена от  ______  N ______  площадью  ______  кв.  м.  по  адресу:

_________  для  размещения:  ___________,   оригинал   которого   получен

__.___._____ года в связи с _____________________________.

                                  (указать причину)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

+-+

+-+  при личном посещении Комитета;

+-+

+-+  почтовым отправлением по адресу:

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1.

     2.

     3.

__ ______ 20__ год     ___________________________________

                             (подпись, расшифровка)