Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся
в муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                                      Администрация Токарёвского

                                      муниципального округа

                                      Тамбовской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                         физического лица; полное

                                        наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                       - для физического лица; ИНН, ОГРН

                                         - для юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (адрес места регистрации, места

                                      жительства - для физического лица;

                                           адрес места нахождения -

                                           для юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (номер телефона, адрес электронной

                                                    почты)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность, номер

                                                 телефона)

                                Заявление

                 о выдаче дубликата документа, ранее выданного

               по результатам предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

             предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) ______________________________

     Приложение (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "___" ____________ 20__ г. Подпись: ________________________