Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся
в муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                                      Администрация Токарёвского

                                      муниципального округа

                                      Тамбовской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                         физического лица; полное

                                        наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                       - для физического лица; ИНН, ОГРН

                                         - для юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (адрес места регистрации, места

                                      жительства - для физического лица;

                                           адрес места нахождения -

                                           для юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (номер телефона, адрес электронной

                                                    почты)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность, номер

                                                 телефона)

                                Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

      без предоставления земельного участка и установления сервитута,

                           публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  без  предоставления земельного участка и установления сервитута,

публичного  сервитута  согласно  статье  39.36  -  1  Земельного  кодекса

Российской Федерации.

     Принадлежность  к категории граждан, обладающих правом на бесплатное

использование  земельного  участка  для  размещения некапитального гаража

либо стоянки средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства: _

________________________________________________________________________;

Цель использования земель или земельного участка: _______________________

Кадастровый номер или номер кадастрового квартала земель, либо земельного

участка, либо его части: ________________________________________________

Местоположение земельного участка: ______________________________________

Площадь земель, земельного участка или его части: ________________ кв. м.

Учетный номер в соответствии со Схемой размещения объектов: _____________

Срок использования земель, земельного участка: __________________________

_________________________________________________________________________

  (не должен превышать срок, на который утверждается Схема размещения

     объектов, а также срок действия установленной инвалидности

      (в случае выдачи разрешения для размещения стоянки

                 средств передвижения инвалидов)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением либо электронной почтой по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Дата подачи: "___" ___________ 20___ г.        Подпись: _________________