Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                              Администрация Рассказовского муниципального

                                                округа Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                                 физического лица; полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                                 форма юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (номер телефона, почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                                          номер телефона)

                              Заявление

               о выдаче разрешения на использование земель

          или земельного участка без предоставления земельных

        участков и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу    разрешить  использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся  в муниципальной собственности, а также земель или земельного

участка,  государственная  собственность  на которые не разграничена, без

предоставления  земельного  участка  и  установления  сервитута  согласно

статье  39.36  Земельного  кодекса  Российской  Федерации  для размещения

объектов ________________________________________ площадью _______ кв. м,

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

_________________________________________________________________________

      (в случае, если планируется использование всего земельного

                         участка или его части)

     Местоположение земельного участка: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок использования земель или земельного участка: __________________

_________________________________________________________________________

   (при размещении и эксплуатации элементов благоустройства территории

                           срок не указывается)

     Цель использования земельного участка: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (в качестве цели использования земельного участка указывается

            размещение и эксплуатация объектов, виды, которых

             установлены Правительством Российской Федерации)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Приложение:

1.____________________________________

2.____________________________________

3.____________________________________

...

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с

_____________________  (дата)  на  весь срок предоставления муниципальной

услуги.

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: __________________