Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                              Администрация Рассказовского муниципального

                                                округа Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                                        физического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (номер телефона, почтовый адрес,

                                           адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (сведения о представителе заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                                          номер телефона)

                              Заявление

              о выдаче разрешения на использование земель

          или земельного участка без предоставления земельного

        участка и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  без  предоставления земельного участка и установления сервитута,

публичного    сервитута    согласно  статье  39.36-1  Земельного  кодекса

Российской Федерации.

     Принадлежность  к категории граждан, обладающих правом на бесплатное

использование  земельного  участка  для  размещения некапитального гаража

либо  стоянки  средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства:

________________________________________;

     Цель использования земель или земельного участка: __________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер  или  номер  кадастрового  квартала  земель,  либо

земельного участка, либо его части:______________________________________

     Местоположение земельного участка: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Площадь земель, земельного участка или его части: ___________ кв. м.

     Учетный номер в соответствии со Схемой размещения объектов: ________

_________________________________________________________________________

     Срок использования земель, земельного участка: _____________________

_________________________________________________________________________

    (не должен превышать срок, на который утверждается Схема размещения

   объектов, а также срок действия установленной инвалидности (в случае

  выдачи разрешения для размещения стоянки средств передвижения инвалидов)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением либо электронной почтой по адресу __________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Приложение:

1.____________________________________

2.____________________________________

3.____________________________________

...

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с

____________________ (дата)  на  весь  срок  предоставления муниципальной

услуги.

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________