Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                                                                    Форма

                              Администрация Рассказовского муниципального

                                                округа Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                                 физического лица; полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                                 форма юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя, - для

                                        физического лица; ИНН, ОГРН - для

                                                   юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                       жительства - для физического лица;

                                             адрес места нахождения - для

                                                       юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (номер телефона, почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       сведения о представителе заявителя

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                              подтверждающего полномочия,

                                                          номер телефона)

                                 Заявление

    о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

      без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                           публичного сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  без  предоставления земельных участков и установления сервитута,

публичного  сервитута согласно статье 39.34 Земельного кодекса Российской

Федерации.

     Предполагаемая цель использования земель  или  земельного  участка в

соответствии  с пунктом  1  статьи  39.34 Земельного  кодекса  Российской

Федерации _______________________________________________________________

    Площадь земельного участка (часть): _____________ кв. м.

    Кадастровый номер земельного участка: _______________________________

   (в случае, если планируется использование всего земельного участка или

                             его части)

    Местоположение земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок использования земель или  земельного участка (в пределах срока,

установленного  пунктом  1 статьи 39.34  Земельного  кодекса  Российской

Федерации): ____________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Информация  о необходимости осуществления  рубок  деревьев, кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель  из  состава   земель   населенных  пунктов,  предоставленных  для

обеспечения обороны и  безопасности,  земель  промышленности, энергетики,

транспорта, связи,  радиовещания, телевидения,  информатики,  земель  для

обеспечения космической  деятельности,  земель  обороны,  безопасности  и

земель иного  специального назначения (за исключением земель, указанных в

пункте 3 части 2 статьи  23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),  в

отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости).

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу ____________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Приложение:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________