Приложение N 1. Учетная форма 091/У "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)"

Приложение N 1

к приказу

Минздрава СССР

от 30 декабря 1982 г. N 1311

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

СССР                                                  Учетная форма 091/У

Министерство здравоохранения                          Утверждена приказом

                                        Министерства здравоохранения СССР

                                                N 1030 от 04.10.1980 года

____________________________________

Наименование лечучреждения

Извещение
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Пол __________________ 3. Возраст ________4. Дата обращения _____

     5. Адрес больного: населенный пункт_________________________________

        район_________________________________ улица_____________________

        дом N __________________ кв. N ______________

     6. Профессия и место работы_________________________________________

     7. Городской житель, сельский житель _______________________________

     8. Диагноз (с  указанием  основного вида наркомании и сопутствующих)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. С какого года возникла наркомания

     10. При каких обстоятельствах привык к наркотику:  в результате при-

менения  при  иной (физической)  болезни (по назначению  врача, самостоя-

тельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых пере-

живаний.

     11. От кого зависит инициатива лечения:  от самого больного,  от се-

мьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов.

     12. Способ получения наркотиков  (по назначению врача, по поддельным

рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у пе-

рекупщиков).

     Дата заполнения извещения.

     Наименование  лечебного  заведения.

Лечащий врач

Кроме подписи врача четко написать фамилию врача

Инструктивные указания к форме N 091/У

1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.

2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.

3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и др.).

4. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря.

Примечания:

к п. 2. Извещение составляется также всеми наркологическими учреждениями.

к п. 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует указать подробно, какие средства употребляются. При этом иметь в виду, что диагноз "наркомания" ставится в соответствии с приказом МЗ СССР N 39 от 11.01.78 г.

к п. 4. Извещение направлять ст. инспектору по наркологии Минздрава СССР по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 - не позднее 31 декабря.