Приложение 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 3
к Регламенту

                                В _______________________________________

                                Администрации ___________________________

                                                               Заявитель:

                                _________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество, дата и место

                                           рождения, реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                _________________________________________

                                     о рождении), СНИЛС, место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                _________________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                Заявление о расторжении договора передачи

             (приватизации) жилого помещения в собственность

                                                    Дата: _______________

     Прошу  расторгнуть договор передачи приватизации жилого помещения  в

собственность от __________ N _________ на жилое помещение, расположенное

по адресу: _____________________________________________________________.

Предварительное согласие органов опеки и попечительства на расторжение

договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

получено: _______________________________________________________________

   (указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется заявителем

               при наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем согласие на расторжение  договора  передачи  (приватизации)

жилого помещения в собственность (данный абзац  заполняется  при  наличии

двух и более собственников  в  договоре  передачи  (приватизации)  жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата,  основания  изменения

ФИО:   перемена   имени,   установление   отцовства,   заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств)

     Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет (ФИО) ________________

принимает   решение  самостоятельно  без  согласия  родителя/усыновителя/

опекуна  в  связи  с  объявлением его полностью дееспособным на основании

_______________________________________________ (наименование и реквизиты

документа, подтверждающего приобретение несовершеннолетним дееспособности

в полном объеме) (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность (личности)  заявителя (-ей)  установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю.

Подпись   должностного  лица,   уполномоченного   на   прием   документов

________________________________/ФИО/

Дата _______________ вх. N __________