Приложение 2. Анкета участника Городского профессионального конкурса "Специалист по лучевой диагностике" в категории "Рентгенолаборант"

Приложение 2 к Положению
о профессиональном конкурсе
"Специалист по лучевой диагностике"
в категории "Рентгенолаборант"

ФОРМА

АНКЕТА УЧАСТНИКА
Городского профессионального конкурса "Специалист по лучевой диагностике" в категории "Рентгенолаборант"

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Гражданство __________________________________________________________

Образование (с указанием учебного заведения)

_____________________________________________________________________

Ваша должность (включая разряд/категорию) _____________________________

Какими российскими ТИМ-программами владеете* _________________________

Стаж работы по профессии _____________________________________________

Стаж работы в организации _____________________________________________

Профсоюзный стаж, номер профсоюзного билета __________________________

Паспорт серия __________ номер ___________ кем выдан __________________

_____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Номер свидетельства государственного пенсионного страхования

_____________________________________________________________________

Домашний адрес (с указанием индекса, округа) ___________________________

_____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (с указанием индекса, округа)

_____________________________________________________________________

Домашний, мобильный телефон _________________________________________

Электронная почта участника ___________________________________________

Семейное положение, наличие детей ____________________________________

Информация об организации, где Вы работаете (полное название, индекс, адрес)

_____________________________________________________________________

Отсутствие действующих дисциплинарных взысканий ______________________

Код основного ОКВЭД организации, где Вы работаете _____________________

Телефон непосредственного руководителя________________________________

Телефон администрации _______________________________________________

Телефон профкома ____________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящей анкете, подтверждаю

____________________ 20 ___ года

_____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество работника кадровой службы организации, телефон)

М.П.