Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта капитального строительства

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство объекта

капитального строительства (в том числе

внесение изменений в разрешение на строительство

объекта капитального строительства

и внесение изменений в разрешение на строительство

объекта капитального строительства в связи

с продлением срока действия такого разрешения)"

"ФОРМА"

Куда:
	(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)
	(ФИО руководителя)
от кого:
	(ФИО физического лица, полное наименование юридического лица - застройщика, планирующего осуществлять строительство или реконструкцию),
	ИНН, юридический и почтовый адреса (для юридического лица), адрес электронной почты,
	ФИО руководителя (для юридического лица), телефон (для физического лица, юридического лица),
	адрес места жительства (для физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта капитального строительства

"__" __________ 20___ г.

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство объекта капитального строительства от "__" _______ 20__ г. N _________.

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о выданном разрешении на строительство
N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в департамент, расположенный по адресу:________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:________________________
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)