Приложение 6. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства, в том числе в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство объекта

капитального строительства (в том числе

внесение изменений в разрешение на строительство

объекта капитального строительства

и внесение изменений в разрешение на строительство

объекта капитального строительства в связи

с продлением срока действия такого разрешения)"

"ФОРМА"

Куда:
	(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)
	(ФИО руководителя)
от кого:
	(ФИО физического лица, полное наименование юридического лица - застройщика, планирующего осуществлять строительство или реконструкцию),
	ИНН, юридический и почтовый адреса (для юридического лица), адрес электронной почты,
	ФИО руководителя (для юридического лица), телефон (для физического лица, юридического лица),
	адрес места жительства (для физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства, в том числе в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"__" __________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство объекта капитального строительства от "__" _______ 20__ г. N ___________, в том числе в связи с продлением срока действия разрешения на строительство на ____________ месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

Приложение: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

________________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональный портал государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в департамент, расположенный по адресу:________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)