Приложение

Приложение
к решению муниципалитета
от 31.10.2024 N 298

Форма

Наградной лист

______________________________
(наименование городской награды)

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________________

(полное наименование организации,

________________________________________________________________________________

общественного объединения)

3. Пол ____________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

________________________________________________________________________________

поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________________

(специальность по образованию,

________________________________________________________________________________

наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными, региональными, городскими наградами награжден(а) и даты награждений _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в коллективе ________________

11. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

____________________ ______________________ ___________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика о трудовой, научной, общественной или иной деятельности с указанием конкретных заслуг и достижений представляемого к награждению лица _______________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________ рекомендована собранием коллектива или его советом, органом государственной власти, органом городского самоуправления, общественным объединением _________________________________________________________________________

(наименование организации, органа государственной власти, органа городского самоуправления,

общественного объединения

________________________________________________________________________________

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа государственной власти, органа городского самоуправления, общественного объединения		Председатель собрания коллектива или его совета
(подпись)		(подпись)
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)
М.П. "____" ____________ ______ г.