Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

        Форма разрешения на осуществление земляных работ

                            РАЗРЕШЕНИЕ

                 на осуществление земляных работ

N ___________                                             Дата __________

       Кировская районная администрация муниципального района

                "Город Киров и Кировский район"

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства земляных работ: ______________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

_________________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с ________________ по _______________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство - земляных

работ:

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________

Особые отметки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава Кировской

районной администрации                                      И.Н. Феденков