Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о комиссии
по рассмотрению
заявлений граждан
по предоставлению
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде обеспечения и доставки
твердого топлива однократно
в 2024 году
членам семей погибших
в результате участия
в специальной военной операции
и принимавших участие
в специальной военной операции
в составе частной
военной компании "Вагнер"

                                                                    ФОРМА

                                     АКТ

              комиссионного обследования жилого помещения,

                          расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________                 "___"___________ ____ г.

       (населенный пункт)                                 (дата)

     Комиссия  по  рассмотрению  заявлений  граждан  для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки  для  членов  семей   погибших в

результате участия в специальной военной операции и принимавших участие в

специальной военной операции в составе частной военной компании "Вагнер",

связанной с обеспечением и доставкой твердого топлива, на 2024 год (далее

-   Комиссия),   в   составе   председателя/   заместителя   председателя

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

при  участии  гражданина,  зарегистрированного  и  проживающего  в  жилом

помещении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                         год ввода в эксплуатацию).

     Комиссией установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

     Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

     Печное отопление дровами ___________________________________________

                                   (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии

_____________________   _________________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_____________________   _________________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)

_____________________   _________________________________________________

       (подпись)                            (Ф.И.О.)