Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде обеспечения и доставки
твердого топлива однократно
в 2024 году
членам семей погибших
в результате участия
в специальной военной операции
и принимавших участие
в специальной военной операции
в составе частной
военной компании "Вагнер"

                                                                    ФОРМА

                                       В администрацию Афанасьевского

                                       муниципального округа

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       "___" ______________ года рождения

                                       паспорт серии ______ N ___________

                                       выдан (кем, когда)________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего/зарегистрированного

                                       по адресу: _______________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь __________________________________________________________

                              (указать степень родства)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (ФИО, дата рождения, адрес места регистрации)

погибшего  в  результате  участия  в   специальной   военной   операции и

принимавшего участие в специальной военной  операции  в  составе  частной

военной компании  "Вагнер"  на  территориях  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской

областей.

     Прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной   поддержки в

виде обеспечения и доставки твердого топлива (дров,  разделанных  в  виде

поленьев) в объеме 10 ку б.м. для печного  отопления  (основного  способа

обогрева жилого помещения), расположенного по адресу:____________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю, что проживаю по вышеуказанному адресу,  и  несу  полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     О принятом решении прошу сообщить мне лично,  по  телефону,  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Афанасьевского

муниципального округа.

     Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

"__" ________________ 20 ___г.   ____________/___________________________

                                  (подпись)         (расшифровка)