Приложение N 4. Алгоритм оказания экстренной медицинской помощи при остром коронарном синдроме для скорой медицинской помощи

Приложение N 4
к Приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 16 марта 2021 г. N 423-орг

Алгоритм
оказания экстренной медицинской помощи при остром коронарном синдроме для скорой медицинской помощи

Диагностика.

1. В анамнезе - факторы риска или клинические признаки ишемической болезни сердца. Появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.

2. При нестабильной стенокардии появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.

3. При инфаркте миокарда ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке).

4. В первые часы заболевания изменения на ЭКГ могут отсутствовать или быть нетипичными. К категории ОКС с подъемом сегмента ST относятся случаи выявления подъема сегмента ST в двух и более смежных отведениях или острая (предположительно острая) блокада левой ножки пучка Гиса (с формированием патологического зубца Q в дальнейшем). К категории ОКС без подъема сегмента ST относятся случаи выявления депрессии сегмента ST и/или ишемические изменения зубца Т, а также случаи "недиагностической" ЭКГ при наличии других доказательств ОКС.

Лечение.

1. Догоспитальное лечение ОКС должно согласовываться с кардиологом ЦДК ККБ в соответствии с диагнозом, необходимостью экстренного проведения коронароангиографии, преемственности медикаментозной терапии и риска кровотечений.

2. Стандартным является назначение:

- ацетилсалициловой кислоты (аспирин) 250 мг (разжевать);

- морфина до 10 мг внутривенно струйно, дробно, но только при наличии стойкого и выраженного болевого синдрома (не менее 3 баллов по визуально-аналоговой шкале) или при острой сердечной недостаточности, соответствующей по классификации классам Killip >= II;

- оксигенотерапии при гипоксемии (сатурация кислорода ниже 90%) или клинических признаках острой сердечной недостаточности;

- нитроглицерина в виде постоянной внутривенной инфузии при сохраняющемся болевом синдроме или признаках острой сердечной недостаточности при нормальном или повышенном уровне АД (начиная со скорости инфузии 10 мкг/мин с повышением скорости инфузии по реакции гемодинамики).

3. Антитромботическое лечение при ОКС.

При направлении пациента с ОКС с подъемом сегмента ST на первичное чрескожное коронарное вмешательство в РСЦ (без тромболитической терапии):

- клопидогрел 600 мг внутрь или тикагрелор 180 мг внутрь при направлении пациента на первичное чрескожное коронарное вмешательство в РСЦ;

- гепарин 60 Ед/кг массы тела, не более 4000 ЕД внутривенно струйно, при длительной транспортировке - дополнительно гепарин внутривенно 12 Ед/кг/мин, не более 1000 Ед в час.

При консервативной тактике ведения пациента с любыми формами ОКС и в случаях, когда тромболитическая терапия не проводится:

- клопидогрел 75 мг внутрь или тикагрелор 180 мг внутрь при направлении пациента;

- гепарин 60 Ед/кг массы тела, не более 4000 ЕД внутривенно струйно, при длительной транспортировке - дополнительно гепарин внутривенно 12 Ед/кг/мин, не более 1000 Ед в час или эноксапарин 1 мг/кг подкожно.

При выполнении догоспитальной тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST:

- тромболитическая терапия при ИМПST всем пациентам при наличии показаний и отсутствии противопоказаний в случаях, когда первичное чрескожное коронарное вмешательство не доступно в сроки 120 минут от постановки диагноза;

- тромболитическая терапия должна проводиться после консультации с кардиологом ЦДК ККБ, определения возможностей выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства в регламентируемые сроки с учетом времени доставки и общей задержки оказания помощи (интервал "контакт-баллон"), давности симптомов и противопоказаний к тромболитической терапии;

- тромболитическая терапия проводится следующими препаратами:

- тенектеплаза 0,5 мг/кг массы тела в/в болюс (в возрасте от 75 лет и старше - 0,25 мг/кг массы тела) или

- стафилокиназа 15 мг в/в однократный болюс или

- проурокиназа 4 млн в/в болюс, далее через 25 минут второй болюс при массе тела > 60 кг (доза второго болюса определяется по массе тела в соответствии с инструкцией).

Антитромботическое сопровождение тромболитической терапии должно проводиться следующими препаратами:

- клопидогрел 300 мг внутрь (75 мг, если возраст пациента составляет от 75 лет, и старше);

- гепарин 60 Ед/кг массы тела, не более 4000 Ед внутривенно струйно, при длительной транспортировке - дополнительно гепарин внутривенно 12 Ед/кг/мин, не более 1000 Ед в час или эноксапарин 30 мг в/в струйно, 1 мкг/кг подкожно (у пациентов в возрасте 75 лет и старше в/в болюс не выполняется, доза эноксапарина должна составлять 0,75 мг/кг).

При сомнении в диагнозе ОКС антикоагулянтная терапия и блокатор АДФ-рецепторов не назначаются.

Эвакуация.

1. Направление граждан с острым коронарным синдромом в краевые государственные учреждения здравоохранения для получения соответствующей медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае в соответствии с приложением N 1.

2. По решению ЦДК ККБ в отдельных ситуациях маршрутизация пациента с ОКС может проводиться без учета территориального прикрепления.

3. Бригада скорой медицинской помощи заполняет контрольный лист принятия решения о проведении больному с острым инфарктом миокарда тромболитической терапии в соответствии с приложением N 9 и передает его вместе с пациентом в учреждение, в которое производится госпитализация.

Министр здравоохранения Красноярского края

Б.М. Немик