Приложение 1. Формы сбора аналитического материала
Приложение 1
к МУ 3.1.2.4066-24
(рекомендуемый образец)
Формы сбора аналитического материала
Таблица 1
Заболеваемость коклюшем в 20__ г.
|
N |
Возраст |
Число заболевших (абс.) |
Показатель заболеваемости на 100 тыс. данного возраста |
Привиты из числа всех заболевших (абс.) |
Показатель заболеваемости привитых на 1000 привитых данного возраста |
Не привиты, в т.ч. не имеют законченного курса вакцинации (V1 - V2) из числа всех заболевших |
Показатель заболеваемости не привитых на 1000 не привитых данного возраста |
Клиническая форма заболевания (абс.) |
Количество пациентов с осложнениями (абс.) |
Госпитализировано (абс.) |
Случаев смерти (абс.) |
|||||
|
V3 |
R1 |
R2 |
Легкая |
Средней тяжести |
Тяжелая |
Атипичная |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
1 |
до 1 г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
1 год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
2 года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
3 года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
4 года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
5 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
6 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
8 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
9 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
10 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
11 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
12 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
13 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
14 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
15 - 17 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
Всего до 17 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
Взрослые (18 лет и старше) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
Сезонное распределение заболеваемости коклюшем в 20__ г.
|
Календарный месяц |
СМУ за 10 лет (всего, абс.) |
Всего заболевших (абс.) |
Дети до 7 лет (абс.) |
7 - 17 лет (абс.) |
18 лет и старше (абс.) |
|
I |
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
IV |
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
|
VII |
|
|
|
|
|
|
VIII |
|
|
|
|
|
|
IX |
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
|
|
|
|
XI |
|
|
|
|
|
|
XII |
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
Таблица 3
Дети, заболевшие коклюшем в возрасте до 1 года
|
N |
Месяцы жизни ребенка (возраст) |
20__ год |
||||||
|
Количество заболевших |
Прививочный статус заболевших |
Источник инфекции |
||||||
|
0 |
V1 |
V2 |
V3 |
Установлен * |
Не установлен |
|||
|
1 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
VII |
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
VIII |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
IX |
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
XI |
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - кратко указать место инфицирования, без адреса (например, семья, школа, медицинская организация) и источник (например, родители, брат/сестра, бабушка/дедушка, дядя/тетя, медицинский работник, другое (взрослый), другое (ребенок). | ||||||||
Таблица 4
Профессиональный и социальный состав заболевших коклюшем
ГАРАНТ:
Нумерация в таблице приводится в соответствии с источником
|
N |
Контингенты |
В 20__ году * |
В 20__ году |
||
|
Всего, абс. |
в т.ч. среди привитых *, абс. |
Всего, абс |
в т.ч. среди привитых **, абс |
||
|
1 |
Неорганизованные дети |
|
|
|
|
|
2 |
Дети дошкольных образовательных организаций |
|
|
|
|
|
3 |
Дети учащиеся общеобразовательных организаций |
|
|
|
|
|
4 |
Дети из специальных учебно-воспитательных учреждений открытого и закрытого типа, социальных организаций с круглосуточным пребыванием детей |
|
|
|
|
|
5 |
Учащиеся средних профессиональных образовательных организаций |
|
|
|
|
|
6 |
Учащиеся образовательных организаций высшего образования |
|
|
|
|
|
7 |
Профессиональные группы риска, всего |
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
8 |
Работники дошкольных образовательных организаций |
|
|
|
|
|
9 |
Преподаватели и персонал общеобразовательных организаций |
|
|
|
|
|
10 |
Персонал социальных учреждений для детей и взрослых с круглосуточным пребыванием |
|
|
|
|
|
12 |
Работники торговли |
|
|
|
|
|
13 |
Работники организаций общественного питания |
|
|
|
|
|
14 |
Работники сферы коммунального обслуживания |
|
|
|
|
|
15 |
Работники транспорта |
|
|
|
|
|
16 |
Работники медицинских организаций |
|
|
|
|
|
|
Прочие |
|
|
|
|
|
17 |
Социальные группы риска, всего |
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
18 |
Неработающие граждане трудоспособного возраста |
|
|
|
|
|
19 |
Пенсионеры |
|
|
|
|
|
20 |
Беременные женщины |
|
|
|
|
|
21 |
Лица без определенного места жительства |
|
|
|
|
|
22 |
Мигранты |
|
|
|
|
|
Примечание: * - год, предшествующий отчетному году; ** - лица, имеющие законченную вакцинацию (или ревакцинацию) против коклюша. | |||||
Таблица 5
Сроки постановки диагноза "коклюш" с момента обращения заболевших
за медицинской помощью
|
N |
Контингенты |
Всего заболевших |
Срок постановки диагноза "коклюш" с момента обращения за медпомощью |
||||
|
1 - 2 дня |
3 - 6 дней |
7 - 14 дней |
15 - 20 дней |
Более 20 дней |
|||
|
1 |
Дети (0 - 14 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Подростки (15 - 17 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Взрослые (18 лет и старше) |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Всего |
|
|
|
|
|
|
Таблица 6
Количество случаев коклюша подтвержденных лабораторно
|
Всего случаев, абс |
Лабораторно подтверждены случаи, абс. |
Без лабораторного подтверждения, абс. |
||
|
Бактериологическими методами |
Серологическими методами |
Молекулярно-генетическими методами (ПЦР) |
||
|
|
|
|
|
|
Таблица 7
Количество случаев заболевания с установленным возбудителем
(в соответствии с МКБ-10)
|
Возрастная группа |
Коклюш, вызванный В. Pertussis |
Коклюш, вызванный В. Parapertussis |
Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella * |
Коклюш неуточненный |
|
До 1 года |
|
|
|
|
|
1 - 2 года |
|
|
|
|
|
3 - 6 лет |
|
|
|
|
|
7 - 14 лет |
|
|
|
|
|
15 - 17 лет |
|
|
|
|
|
18 лет и старше |
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
Примечание: * - рядом с количеством заболевших указать установленного возбудителя вида Bordetella (например: 2 (В. bronchiseptica)) | ||||
Таблица 8
Лица, обследованные на коклюш с диагностической целью
|
N |
Кашель продолжительностью более |
Всего обследовано на коклюш лиц (абс.) |
Выявлено заболевших коклюшем (абс.) |
Доля выявленных заболевших коклюшем среди обследованных (%) |
|
1 |
7 - 14 дней |
|
|
|
|
2 |
Более 14 дней |
|
|
|
|
3 |
Всего |
|
|
|
Таблица 9
Бактериологические, серологические и молекулярно-генетические
обследования с диагностической целью на коклюш
|
N |
Лабораторный метод обследования |
Всего обследованных лиц (абс.) |
Из них с диагностической целью (абс.) |
Сроки обследования со дня заболевания |
|||||
|
от 1 до 14 дней |
15 - 21 день |
свыше 21 дня |
|||||||
|
Обследовано лиц (абс.) |
Положи тельных результатов * (абс.) |
Обследовано лиц (абс.) |
Положительных результатов * (абс.) |
Обследовано лиц (абс.) |
Положительных результатов * (абс.) |
||||
|
1 |
Бактериологический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Молекулярно-генетический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Серологический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - сколько человек из обследованных имеют положительный результат. | |||||||||
Таблица 10
Очаговость коклюша
|
N |
Место возникновения очага инфекции |
Всего учреждений |
Всего случаев |
Всего очагов |
Из них очагов с числом случаев заболеваний |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 и более |
|||||
|
1 |
Дошкольные образовательные организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Дети из специальных учебно-воспитательных учреждений открытого и закрытого типа, социальных организаций с круглосуточным пребыванием детей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Общеобразовательные организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Летние оздоровительные учреждения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Учреждения начального, среднего профессионального образования и высшие учебные заведения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Медицинские организации: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Семейные очаги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 11
Состояние привитости против коклюша в 20__ г.
|
N |
Возраст (возраста должны быть в соответствии с формой N 6) |
Состоит на учете |
Вакцинация |
Ревакцинация |
Всего не привито |
Причины отсутствия прививок |
||||||||||||||||||
|
Всего привито (абс.) |
1V |
2V |
3V |
Всего ревакцинировано (абс.) |
R1 |
R2 и более |
Мед. отводы |
Отказ от прививок |
Нет задокументированных сведений |
Другие причины * |
||||||||||||||
|
абс. чис. |
% |
абс. чис. |
% |
абс. чис. |
% |
абс. чис. |
% |
абс. чис. |
% |
абс. чис. |
% (от графы 3) |
абс. чис. |
% (от графы 19) |
абс. чис. |
% (от графы 19) |
абс. чис. |
% (от графы 19) |
абс. чис. |
% (от графы 19) |
|||||
|
1 |
0 - 2 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
3 мес. - 5 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
6 мес. - 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Всего до года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
1 г. - 1 г. 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
2 г. - 2 г. 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
3 г. - 3 г. 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
7 лет - 7 лет 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
14 лет - 14 лет 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
3 мес. - 14 лет 11 мес. 29 дн. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
15 лет - 17 лет 11 мес. 29 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
18 лет - 39 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
40 лет - 59 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
60 лет и старше |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * - необходимо кратко пояснить какие. | ||||||||||||||||||||||||
Таблица 12
Поствакцинальные реакции и осложнения на прививки против коклюша
|
N |
Ф.И.О |
Возраст (количество полных лет) |
Адрес медицинской организации, где проводилась прививка |
Вид прививки (1, 2, 3 вакцинация, ревакцинация) |
Побочные проявления после иммунизации (ПППИ) |
Название вакцинного препарата |
Дата прививки |
Серия, контрольный номер |
Место госпитализации (наименование организации) |
Первоначальный диагноз |
Окончательный диагноз, кем подтвержден |
||
|
Общие реакции |
Местные реакции |
Поствакцинальные осложнения |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 13
Результаты серологического мониторинга в индикаторных группах в 20__ г.
|
N |
Возрастная группа (лет) |
Всего исследовано сывороток (абс.) |
Сероположительные (абс.) |
% |
Серонегативные (абс.) |
% |
|
1 |
3 - 4 года |
|
|
|
|
|
|
2 |
9 - 10 лет |
|
|
|
|
|
|
3 |
16 - 7 лет |
|
|
|
|
|
|
4 |
Всего |
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ