Методические указания МУ 3.1.2.4066-24 "Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 сентября 2024 г.)

1.1. Настоящие методические указания (далее - МУ) описывают основные принципы организации и алгоритм проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении коклюша.

1.2. Настоящие МУ предназначены для специалистов органов и организаций, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор) в отношении коклюшной инфекции, а также могут быть использованы специалистами научно-исследовательских, образовательных и медицинских организаций в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия по коклюшу.

2.1. Коклюш представляет собой острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, специфическим судорожным приступообразным кашлем и циклическим затяжным течением.

2.2. Основным источником инфекции является больной (дети и взрослые) типичной и атипичной формами коклюша, а также здоровые бактерионосители. Длительность бактерионосительства не изучена. Передача возбудителя осуществляется через воздух с мельчайшими капельками слизи при разговоре, крике, плаче, чихании, кашле. У инфицированного возбудитель выделяется наиболее интенсивно в катаральном периоде и периоде спазматического кашля, далее интенсивность выделения возбудителя постепенно снижается и к 25-му дню больной коклюшем становится незаразным.

2.3. Возбудитель коклюша - бактерия Bordetella pertussis (далее - В. Pertussis) способна активно продуцировать большие количества экзотоксина (коклюшного токсина), вызывающего характерную клиническую картину коклюшной инфекции. К настоящему времени изучено 12 представителей рода Bordetella, из которых 5 являются клинически значимыми патогенами для человека (В. pertussis, Bordetella parapertussis (далее - В. parapertussis), Bordetella bronchiseptica (далее - В. bronchiseptica), Bordetella holmesii (далее - В. holmesii), Bordetella trematum (далее - В. trematum). В. parapertussis и В. holmesii вызывают заболевание, по своей симптоматике напоминающее коклюш, но протекающее значительно легче. В. bronchiseptica вызывает клиническую картину похожую на течение острой респираторной инфекции (далее - ОРИ) с приступами сухого кашля, усиливающегося перед сном. В. trematum является возбудителем ушных и раневых инфекций [9].

2.4. Основным сдерживающим фактором заболевания и распространения коклюша является массовая плановая вакцинопрофилактика, которая началась в СССР с 1959 г. с использованием адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцины) и привела к снижению заболеваемости, смертности, летальности [10].

2.5. Особенностью эпидемического процесса коклюша является возникновение периодических подъемов заболеваемости на фоне устойчивого высокого охвата прививками детей раннего возраста, сохранение летальности не привитых детей раннего возраста, вовлечение в эпидемический процесс школьников младших классов, что объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета и способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц уже к возрасту 6 - 7 лет [11], а также сложность выявления данной инфекции у взрослых в связи с наличием атипичных и бессимптомных форм.

2.7. Вероятность возникновения вспышек коклюша повышается во всех возрастных группах при недостаточном охвате вакцинацией детей в декретированных возрастах в связи со снижением темпов иммунизации [9]. Для обеспечения защиты детей первых месяцев жизни от коклюша охват вакцинацией в декретированных возрастных группах должен превышать 95 % [12]. После перенесенного заболевания остается напряженный длительный иммунитет.

2.8. У привитых лиц регистрируются легкие и стертые формы инфекции, которые диагностируются в основном молекулярно-генетическими или ретроспективно серологическими методами исследования с учетом эпидемиологического анамнеза. Большая доля заболевших пациентов, особенно старше 18 лет, не обращается за медицинской помощью, т.к. нет существенного нарушения самочувствия [13].

2.9. Трудности диагностики по клиническим признакам на ранних стадиях заболевания обусловлены сходством симптомов и синдромов с другими бактериальными и вирусными ОРИ. При постановке диагноза врачами редко учитывается факт контакта детей с больными коклюшем и длительно кашляющими людьми, не в полной мере выполняются требования по обследованию контактировавших с больными в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, семейных очагах инфекции ¹.

------------------------------

¹Пункты 2883, 2900, 2901, 2902, 2905 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 (зарегистрировано Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02.2022 N 5 (зарегистрировано Минюстом России 01.03.2022, регистрационный N 67587); от 25.05.2022 N 16 (зарегистрировано Минюстом России 21.06.2022, регистрационный N 68934) (далее - СанПиН 3.3686-21).

------------------------------

2.10. Поздний отбор материала для проведения лабораторной диагностики бактериологическим методом, нередко после продолжительного лечения антибактериальными препаратами, сложность проведения бактериологического метода по сравнению с молекулярно-генетическим и серологическим методом лабораторной диагностики, приводят к низкой высеваемости возбудителя [14].

2.11. Коклюшеподобные заболевания выявляются только при бактериологической и молекулярно-генетической диагностике. Сходство клинических симптомов затрудняет дифференциальную диагностику, выявление и учет [15].

2.12. Для проведения углубленного эпидемиологического анализа рекомендуется проводить мониторинг за коклюшной инфекцией по формам, представленным в приложении 1 к настоящим МУ. Информация (заполненные таблицы 1 - 13 приложения 1 к настоящим МУ) направляется в Референс-центр по мониторингу за дифтерией и коклюшем на базе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (далее - Референс-центр), ежегодно до 20 февраля следующего за отчетным годом ².

------------------------------

²Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116 "О совершенствовании системы мониторинга, лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных болезней и индикации ПБА в Российской Федерации"; Положение об эпидемиологическом мониторинге за инфекционными и паразитарными болезнями, утвержденное руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28.11.2023.

------------------------------

3.1. Эпидемиологический надзор за коклюшем представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса коклюша, факторами и условиями, влияющими на его распространение ³.

------------------------------

³Пункт 2911 СанПиН 3.3686-21.

------------------------------

3.2. Целью эпидемиологического надзора за коклюшем является получение объективной эпидемиологической информации и ее оценка для разработки и корректировки санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых клинических форм коклюша и летальных исходов.

3.3. Эпидемиологический надзор осуществляется комплексно и включает в себя:

- мониторинг заболеваемости и смертности;

- контроль своевременности и охвата профилактическими прививками детей в декретированных возрастных группах;

- слежение за состоянием противококлюшного иммунитета (серологический мониторинг в индикаторных группах детей и популяционные исследования);

- микробиологический мониторинг фенотипических и генотипических свойств возбудителей коклюша и заболеваний, обусловленных другими бордетеллами;

- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- прогнозирование развития эпидемиологической ситуации.

Мониторинг заболеваемости коклюшем

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

Наблюдение за уровнем иммунизации

------------------------------

------------------------------

Слежение за состоянием противококлюшного иммунитета

------------------------------

------------------------------

Микробиологический мониторинг фенотипических и генотипических свойств возбудителя коклюша и возбудителей заболеваний, обусловленных другими бордетеллами

------------------------------

------------------------------

Оценка эпидемиологической ситуации и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, прогнозирование эпидемиологической ситуации

4.1. Основным методом профилактики и защиты населения от коклюша является вакцинопрофилактика. Плановая иммунизация населения против коклюша проводится в рамках Национального календаря профилактических прививок, а также в рамках региональных календарей профилактических прививок.

4.2. В условиях ухудшения эпидемиологической ситуации проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

4.3. С целью защиты детей, в том числе в возрасте до 1 года, рекомендуется проведение следующих санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий:

- активизация работы региональных иммунологических комиссий в целях своевременного пересмотра медицинских отводов, а также активная работа с родителями/опекунами детей, отказавшимися от вакцинации детей;

- оценка и принятие мер по увеличению охвата профилактическими прививками против коклюша детей до года, обеспечение своевременности их иммунизации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (с охватом вакцинацией детей против коклюша в возрасте до 6 месяцев не менее 95 %);

- лабораторное обследование всех контактных в семейных очагах инфекции, где проживают дети или взрослые, работающие в детских больницах, родильных домах (перинатальных центрах), домах ребенка, организациях, осуществляющих образовательную деятельность, организациях отдыха детей и их оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, молекулярно-генетическим методом исследования без учета длительности очага и (или) бактериологическим методом на 10 - 14 календарный день от момента контакта с заболевшим коклюшем;

- при наличии заболевания или носительства коклюша в семье, где проживает ребенок младше 1 года, рекомендуется изоляция источника инфекции сроком на 25 календарных дней от начала заболевания или выявления носительства. В случае, если источником инфекции или бактерионосителем является мать ребенка в возрасте до 1 года рекомендуется использование маски при контактах с ребенком.

4.4. В организованных коллективах эффективным санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятием является разобщение детей и взрослых, находившихся в прямом близком контакте с заболевшими от остального коллектива, в связи с этим рекомендуется:

- проведение эпидемиологического обследования очага коклюшной инфекции, если случай коклюша зарегистрирован в детских больницах, родильных домах, перинатальных центрах, домах ребенка, организациях, осуществляющих образовательную деятельность, организациях отдыха детей и их оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, начиная с 1 случая заболевания;

- одномоментный (в течение суток после регистрации первого случая) медицинский осмотр всех членов образовательного коллектива/медицинской организации/социального учреждения, в том числе персонала, обеспечивающего функционирование организации или учреждения, на предмет выявления "пропущенных" случаев заболевания;

- медицинское наблюдение за контактными включающее в себя: опрос, обязательный ежедневный осмотр (допускается использование технических средств для удаленного осмотра), термометрию;

- при выявлении заболевшего или бактерионосителя в организованном коллективе, в котором был выявлен заболевший или бактерионоситель, образовательный процесс рекомендуется осуществлять без перехода в другие помещения (один кабинет, одна групповая ячейка). Запретить участие "карантинного" коллектива в массовых мероприятиях, изменить время приема пищи и перемен между уроками с целью исключения пересечения с другими детьми;

- при регистрации в организации, осуществляющей образовательную деятельность 2-х и более случаев заболевания и (или) носительства коклюша образовательный процесс рекомендуется организовать в дистанционном формате, без посещения контактировавшими учреждения;

- при регистрации 1-го и более случаев заболевания коклюшной инфекцией в отделении неинфекционного профиля детской больницы: не переводить пациентов, не привитых против коклюша, в другие соматические отделения либо осуществлять перевод после бактериологического и (или) молекулярно-генетического (ПЦР) обследования на носительство коклюша. Осуществлять выписку пациентов из карантинного отделения на амбулаторное (домашнее) наблюдение с учетом клинического состояния пациента. Приостановить прием в карантинное отделение пациентов, не привитых против коклюша, а в случае отсутствия возможности оказания медицинской помощи вне карантинного отделения пациентов, не привитых против коклюша, рекомендуется размещать в отдельной изолированной палате;

- всех больных коклюшем (дети и взрослые), выявленных в детских больницах, родильных домах, организациях, осуществляющих образовательную деятельность, организациях отдыха детей и их оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей изолировать в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями, сроком не менее чем на 25 календарных дней от начала заболевания ⁹. Допуск в организованный коллектив возможен после получения отрицательного результата бактериологического и (или) молекулярно-генетического исследования;

------------------------------

⁹Пункт 2891 СанПиН 3.3686-21.

------------------------------

- на протяжении всего периода работы организованного коллектива не допускать в образовательные коллективы детей с длительным кашлем (более 7 дней) без лабораторного бактериологического и (или) молекулярно-генетического обследования на носительство коклюшной инфекции, в том числе лиц с "остаточным кашлем" после выздоровления от простудных и других респираторных инфекционных заболеваний.

4.5. В условиях ухудшения эпидемиологической ситуации и при наличии, зарегистрированной в установленном порядке ¹⁰ вакцины для ревакцинации против коклюша детей школьного возраста и взрослых, рекомендуемыми приоритетными группами проведения дополнительных ревакцинирующих прививок будут являться:

------------------------------

¹⁰Статья 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 N 1416 "Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий".

------------------------------

- дети в возрасте 6 - 7 лет и 14 лет;

- дети и взрослые (каждые 10 лет) с хронической бронхолегочной патологией, бронхиальной астмой, с онкологическими заболеваниями;

- взрослые, в семьях которых есть новорожденные и не привитые дети младше 1 года;

- взрослые (каждые 10 лет) - работники медицинских учреждений, учреждений социального обеспечения, организаций, осуществляющих образовательную деятельность;

- женщины, планирующие беременность.

1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 N 1416 "Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий".

4. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

5. СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий".

6. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок".

7. Положение об эпидемиологическом мониторинге за инфекционными и паразитарными болезнями.

8. МУ 3.1.2943-11 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)".

9. МУК 4.2.3701-21 "Лабораторная диагностика коклюша и заболеваний, обусловленных другими бордетеллами".

10. Литусов Н.В. Возбудители коклюша и паракоклюша: иллюстрированное учебное пособие / Н.В. Литусов. - Екатеринбург: УГМА, 2013. - 32 с.

11. Харит С.М. Вакцинопрофилактика коклюша: проблемы, возможные решения / С.М. Харит, О.В. Иозефович, И.В. Фридман [и др.] // Журнал инфектологии. - 2020. - Т. 12, N 2. - С. 50-57.

12. Басов А.А. Эпидемический процесс коклюша в Российской Федерации в условиях массовой специфической профилактики / А.А. Басов, А.С. Пименова, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, Н.В. Россошанская, В.Н. Бабенко// Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2012. - N 4 (65). - С. 23-28.

13. Басов А.А. Состояние специфического иммунитета к коклюшу в разных возрастных группах детей / А.А. Басов, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2015. - Т. 14, N 3(82). - С. 84-88.

14. Курова Н.Н. Противококлюшный иммунитет у детей в городах Северо-Западного Федерального округа с разной численностью населения/ Н.Н. Курова, Г.Я. Ценева, А.Б. Жебрун // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии, 2013. т. N 4 - C. 33-37.

15. Борисова О.Ю. Особенности структуры генов, кодирующих а- и в-комплексы коклюшного токсина штаммов Bordetella pertussis / О.Ю. Борисова, Н.Т. Гадуа, Н.Я. Салова [и др.] // Молекулярная медицина. - 2012. - N 1. - С. 44-48.

16. Пименова А.С. Эффективность применения молекулярно-генетической диагностики при обследовании очагов коклюшной инфекции / А.С. Пименова, О.Ю. Борисова, О.В. Цвиркун [и др.] // Инфекция и иммунитет - 2017. - N 2 - С. 162 - 170.