Приложение 2. Пример направления биологического материала для лабораторного исследования в Референс-центр

Приложение 2
к МУ 3.1.2.4066-24
(рекомендуемый образец)

                                 Пример

  направления биологического материала для лабораторного исследования

                            в Референс-центр

Исследование бактериального штамма / ПЦР-образца _______________________,

выделенного от больного

Фамилия, имя, отчество больного (при наличии) ___________________________

Возраст _________________________________________________________________

Адрес места проживания __________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Дата заболевания или контакта ___________________________________________

Данные   о  вакцинации  против  коклюшной инфекции (вакцинирован, даты  и

количество полученных доз с указанием вакцины /  не  вакцинирован  /  нет

данных)

Наименование   медицинской    организации,     направившей    материал на

исследование ____________________________________________________________

Телефон ________________, адрес электронной почты _______________________

Дата взятия материала ___________________________________________________

Образец выделен _________________________________________________________

                         (наименование медицинской организации)

Телефон ________________, адрес электронной почты _______________________

Дата выделения штамма / ПЦР-образца _____________________________________

Транспортировка проводится (указать условия, среда) _____________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Дата отправления ________________________________________________________

Должность ответственного специалиста ____________________________________

Подпись ответственного специалиста с расшифровкой фамилии _______________