Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации

Приложение N 1
к порядку выдачи и переоформления в
Костромской области удостоверения,
подтверждающего статус многодетной
семьи в Российской Федерации

Форма

                                         Директору

                                         организации социального

                                         обслуживания Костромской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                                        наличии))

                                         от

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии))

                                         адрес регистрации:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         адрес проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         контактный телефон:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         документ, удостоверяющий

                                         личность: ______________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (вид, данные документа)

                                Заявление

    о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в

                           Российской Федерации

     Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной  семьи

в Российской Федерации.

     На воспитании находятся __________________ детей:

                                 (количество)

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью, дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 9 порядка выдачи и переоформления в  Костромской

области удостоверения, подтверждающего   статус   многодетной   семьи   в

Российской Федерации, удостоверение многодетной семьи прошу оформить   на

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

____________________________________

        (подпись заявителя)

     В    соответствии    с   пунктом 4 статьи 9    Федерального   закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон) даю

согласие специалисту ____________________________________________________

                      (наименование организации социального обслуживания

                             Костромской области, ГКУ "КОЦСПСиД")

_________________________________________________________________________

производить    с   персональными    данными,   указанными   в   настоящем

заявлении,  действия (операции), определенные статьей 3 Закона, а именно:

сбор,    запись,    систематизацию,    хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,  использование,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  передачу (распространение,

предоставление,   доступ)  третьим  лицам  для  реализации  моих  прав  и

законных интересов в вопросах оказания мер социальной поддержки.

     Обработка    персональных    данных    может  осуществляться  как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без их использования (на

бумажных носителях).

     Согласие  на  обработку персональных данных действует по дату подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" ___________ 20__ г.

_______________________ _________________________________________________

      (подпись)                          (расшифровка)