Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий многодетной семьи

Приложение N 2
к порядку выдачи и переоформления в
Костромской области удостоверения,
подтверждающего статус многодетной
семьи в Российской Федерации

Форма

                               Акт

         обследования жилищно-бытовых условий многодетной семьи

Состав комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Адрес регистрации заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка (детей), в отношении которого  (которых)   устанавливается

факт совместного проживания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка (детей),   в   отношении   которого   (которых)

устанавливается факт совместного проживания _____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка (детей),   в   отношении   которого

(которых) устанавливается факт совместного проживания ___________________

_________________________________________________________________________

Ребенок (дети), в отношении которого   (которых)   устанавливается   факт

совместного проживания, посещает ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и адрес дошкольного/общеобразовательного

  учреждения/образовательной организации среднего профессионального или

                         высшего образования)

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть):

- отдельная квартира

- жилой дом (часть дома)

- коммунальная квартира

- комната в общежитии

- арендуемое жилое помещение

- проживание у родственников

- иное

Общая площадь жилого помещения (м кв.) __________________________________

Количество комнат _______________________________________________________

     У ребенка (детей), в отношении которого  (которых)   устанавливается

факт совместного проживания, имеется (нужное подчеркнуть):

- отдельная комната

- спальное место

- место для подготовки уроков

- место для игр

     Условия для проживания, воспитания и обучения детей (наличие мебели,

детских вещей, игрушек и т.д.) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт совместного проживание ребенка (детей) ________________________

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

С заявителем ____________________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

подтвержден/ не подтвержден (нужное подчеркнуть).

Акт составил: ____________________ ______________________________________

                    (подпись)                      (расшифровка)

С актом ознакомлен: ________________ ____________________________________

                       (подпись)               (расшифровка)

"__" ______________ 20__ Г.