Приложение N 5. Сведения об учащихся, отчисленных из общеобразовательной организации (учреждения)

Приложение N 5
к Положению об организации учета детей, подлежащих
обучению по образовательным программам дошкольного, начального
общего, основного общего и среднего общего образования,
проживающих на территории муниципального округа "Ухта"

СВЕДЕНИЯ
ОБ УЧАЩИХСЯ, ОТЧИСЛЕННЫХ ИЗ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (УЧРЕЖДЕНИЯ)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать полное наименование образовательной организации, предоставляющей сведения)

Ф.И.О. ученика	Класс	Дата рождения (число, месяц, год)	Форма обучения	Причина выбытия	N, дата приказа об отчислении ученика	Адрес места жительства		Ф.И.О родителей (законных представителей).	Находится в социально опасном положении		Дальнейшее обучение и (или) работа (указать место учебы, работы)	Не учится и не работает
						Регистрация по месту жительства	Адрес фактического проживания	Мать Отец Законный представитель	Ученик	Семья
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Руководитель организации ____________________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ________ _______ _________________________

ответственное за (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

составление формы

"___" __________ 20___ г.

м.п. _____________________ _____________________

(номер контактного телефона) (дата составления документа)