Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 28.10.2024 г. N 2018-п/1

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                            В администрацию _________________ района

                            администрации городского округа Тольятти

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _________________________________________________________________

   (собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное им

          лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения

                       (нужное подчеркнуть),

____________________________________________________________________

   находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

     если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

 в установленном порядке представлять интересы других собственников)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ получения распоряжения заместителя  главы городского округа -

главы администрации  района  о  переводе  жилого помещения в нежилое

помещение/нежилого  помещения  в  жилое  помещение  или   об  отказе

в переводе жилого помещения в нежилое  помещение/нежилого  помещения

в жилое помещение:

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,   удостоверяющего   личность (серия, номер, кем

и когда выдан), место жительства,  номер телефона; для представителя

физического лица указываются фамилия,  имя,  отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических      лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая   форма,   адрес   места   нахождения, номер

телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного  представлять

интересы юридического  лица,  с  указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ________________________________________

                              (указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

  дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж и т.д.)

Собственник (и) переводимого помещения: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                  (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

____________________________________________________________________

   перевод нежилого помещения в жилое помещение с переустройством

      (перепланировкой), с переустройством и перепланировкой -

       нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной

          документации) переустройства и (или) перепланировки

                       переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____ 20___ г.

по "___" _______ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных  работ  с  8.00  до  13.00,

с 15.00  до  20.00   часов   в   рабочие   дни,   с 10.00  до 13.00,

с 15.00 до 20.00 в субботу, воскресенье и нерабочие праздничные дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки

переводимого помещения; осуществить работы в установленные сроки

и с соблюдением согласованного режима производства

ремонтно-строительных работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) выписка из ЕГРЮЛ на ____ листах;

2) ИНН на ____ листах;

3) Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя юридического

или физического лица в соответствии  с  законодательством Российской

Федерации, на ____ листах;

4) Правоустанавливающие документы на переводимое помещение

____________________________________________________________________

          (вид, номер и дата правоустанавливающих документов

                       на переводимое помещение)

на ____ листах;

6) План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае

если переводимое   помещение   является жилым,   технический паспорт

такого помещения) на ____ листах;

7) поэтажный план дома, в   котором находится переводимое помещение,

на _____ листах;

8) Подготовленный  и  оформленный   в   установленном порядке проект

переустройства и (или)    перепланировки    переводимого   помещения

(в случае, если  переустройство   и (или)   перепланировка требуются

для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или

нежилого помещения) на ____ листах;

9) Протокол      общего     собрания    собственников      помещений

в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод

жилого помещения в нежилое помещение, на ___ листах;

10) согласие   каждого   собственника  всех   помещений, примыкающих

к переводимому помещению,  на  перевод   жилого помещения  в нежилое

помещение на _____ листах.

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" ______ 20__ г. ___________________ ___________________________

      (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___" ______ 20__ г. ___________________ ___________________________

      (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___" ______ 20__ г. ___________________ ___________________________

      (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___" ______ 20__ г. ___________________ ___________________________

____________________________________________________________________

(следующие      позиции      заполняются      должностным     лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "____" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления     ___________________________

Выдана расписка в получении документов  "____" ____________ 20___ г.

                                        N _______

Расписку получил                        "____" ____________ 20___ г.

                                        ____________________________

                                             (подпись заявителя)

_____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

_____________________________________   ____________________________

       принявшего заявление)                      (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных

г. Тольятти                                 "___" __________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

_________________________________ серия _________ N __________ выдан

 (вид документа, удостоверяющего

            личность)

____________________________________________________________________

                   (когда и кем выдан документ)

Зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________,

даю  свое   согласие   на   обработку    моих    персональных данных

и подтверждаю, что, давая такое согласие,  я  действую по своей воле

и в своих интересах.

Согласие дается мною  для   целей   получения   муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения в нежилое помещение  и  нежилого помещения

в жилое помещение" и распространяется   на   следующую   информацию:

анкетные    данные,   паспортные   данные,    данные,   содержащиеся

в правоустанавливающих документах на переводимое помещение.

Настоящее  согласие   предоставляется   на   осуществление следующих

действий в отношении   моих   персональных данных,   необходимых для

достижения указанных выше целей:  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение, трансграничную передачу,  а  также  осуществление  иных

действий с учетом федерального законодательства.

Оператор,        осуществляющий         обработку       персональных

данных, -  администрация  городского  округа  Тольятти  (445011, РФ,

Самарская область г. Тольятти, пл. Свободы, 4)

Данное согласие действует бессрочно.

___________________________ (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)