Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 31 октября 2024 г. N 156 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение пособия на ребенка" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение пособия на ребенка"
- Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка
Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на ребенка
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на ребенка"
Форма
Директору ТОГКУ "Центр социальной
поддержки граждан"
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на ребенка
Прошу назначить мне пособие на ребенка.
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) _________________________________
Гражданство _________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) _________________________________
_________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) _________________________________
_________________________________
СНИЛС _________________________________
Контактный телефон _________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла), состою в
браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова) _________________________________
Реквизиты записи акта
о расторжении (заключении) брака (2) _________________________________
(номер записи акта)
_________________________________
(дата составления записи акта)
_________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти _________________________________
супруга (супруги) (3) (номер записи акта)
_________________________________
(дата составления записи акта)
_________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
_________________________________
(ф.и.о. умершего)
_________________________________
(дата смерти)
Документы, подтверждающие _________________________________
основание изменений персональных данных, (номер записи акта)
в случае их расхождения в документе, _________________________________
удостоверяющем личность, с (дата составления записи акта)
иными представленными документами _________________________________
свидетельство о перемене имени, (наименование органа, которым
выданное компетентным органом произведена государственная
иностранного государства, и регистрация акта
нотариально удостоверенный гражданского состояния)
перевод на русский язык (4)
Документы, удостоверяющие личность _________________________________
и полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты) (5) _________________________________
2. Сведения о супруге заявителя (6)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) _________________________________
Гражданство _________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) _________________________________
_________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) _________________________________
_________________________________
СНИЛС _________________________________
Контактный телефон _________________________________
Реквизиты записи акта _________________________________
о заключении брака (номер записи акта)
_________________________________
(дата составления записи акта)
_________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
_________________________________
Документы, подтверждающие _________________________________
основание изменений персональных данных, (номер записи акта)
в случае их расхождения в документе, _________________________________
удостоверяющем личность, с (дата составления записи акта)
иными представленными документами _________________________________
свидетельство о перемене имени, (наименование органа, которым
выданное компетентным органом произведена государственная
иностранного государства, и регистрация акта
нотариально удостоверенный гражданского состояния)
перевод на русский язык (4)
3. Сведения о детях заявителя (7)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия _________________________________
Имя _________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) _________________________________
Гражданство _________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) _________________________________
_________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) _________________________________
_________________________________
СНИЛС _________________________________
Реквизиты записи акта о рождении _________________________________
о заключении брака (номер записи акта)
_________________________________
(дата составления записи акта)
_________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
_________________________________
_________________________________
(номер записи акта)
_________________________________
(дата составления записи акта)
_________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
_________________________________
_________________________________
Заявитель является для ребенка родителем/иным законным
представителем (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Свидетельство о смерти члена семьи
заявителя, выданное компетентным органом
иностранного государства, и нотариально
удостоверенный перевод на русский язык (8)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Перечень документов |
Кол-во |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
Способ получения результата (выбрать один):
|
|
непосредственно в учреждении |
|
|
в ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном округе Тамбовской области, городских округах Тамбовской области: город Тамбов, город Котовск) |
|
|
путем почтового отправления по адресу __________________________ |
|
|
в личном кабинете заявителя на Едином портале |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют
представленным документам ___________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____ зарегистрированы ____
____________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________/_____________________/ "___" _____________ 20____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись
Дата "__" ______ 20___ г. заявителя _________________________
-----------------------------
1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, указываются серия и номер, дата выдачи, код подразделения и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
2 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
3 Указывается в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
4 Заполняется в случае регистрации записи акта о перемене имени за пределами Российской Федерации.
5 Заполняется в случае подачи документов через представителя.
6 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
7 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
8 Заполняется в случае регистрации записи акта о смерти за пределами Российской Федерации.
9 Заполняется в случае обучения ребенка за пределами населенного пункта, в котором проживает семья.