Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета города Нижний Тагил
социально ориентированным
некоммерческим организациям

                                                                    Форма

                                  Заявка

          ____________________________________________________

              (полное наименование организации - заявителя)

                          на участие в отборе

     Прошу рассмотреть заявку ___________________________________________

                                (наименование организации - заявителя)

на  участие  в  отборе  среди  социально  ориентированных  некоммерческих

организаций на право получения субсидии из бюджета города Нижний Тагил.

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Краткое   описание  проекта  с   обоснованием  необходимости  его

реализации с привлечением субсидии:

_________________________________________________________________________

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N п.п.	Наименование работ (услуг)	Категория потребителей (целевая аудитория)	Охват (количество)	Сроки оказания (выполнения) услуги (работы)	Объем финансовых средств (рублей)

     4. Смета расходов на выполнение работ (оказание услуг):

N п.п.	Наименование расходов/показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии	Расходы на единицу работы (услуги)	Количество единиц работы (услуги)	Сумма затрат, средства, из них субсидия (рублей)/ собственные средства	Стоимость показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии (рублей)

     Подтверждаю  соответствие  заявителя требованиям, указанным в пункте

7  статьи  2  Порядка  предоставления  субсидий  из бюджета города Нижний

Тагил    социально    ориентированным  некоммерческим  организациям,  даю

согласие    на    размещение  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"  информации  о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации

о  заявителе, связанной с отбором, а также на обработку моих персональных

данных  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Руководитель "_______________________________________"

               (наименование организации - заявителя)

______________ ___________________________________

  (подпись)            (расшифровка подписи)

Дата

Печать