Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в аренду без проведения торгов"

в ________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от ________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Адрес регистрации _________________________ __________________________________________ __________________________________________ документ, удостоверяющий личность серия ______________ номер ________________ кем выдан _________________________________ дата выдачи _______________________________ дата рождения _____________________________ СНИЛС ____________________________________ Наименование юридического лица ____________ ___________________________________________ ИНН ______________________________________ ОГРН _____________________________________ Юридический адрес _________________________ Представитель заявителя: ____________________ ___________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________________ документ, удостоверяющий личность серия ______________ номер ________________ кем выдан _________________________________ дата выдачи _______________________________ Документ, подтверждающий полномочия ___________________________________________ Адрес электронной почты _____________________ Контактный телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципального имущества в аренду без проведения торгов

Прошу предоставить в аренду без проведения торгов в соответствии с подпунктом _____ пункта 1 ст. 17.1 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции"

___________________________________________________________________________

(указать вид объекта: нежилое помещение, нежилое здание и т.д.)

на срок ____________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии): ____________________________________________

Месторасположение: ________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.): ____________________________________________________

Цель использования: ________________________________________________________

Подтверждаю, что в отношении _____________ отсутствует решение о ликвидации, о признании банкротом, об открытии конкурсного производства, о приостановлении деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

В случае предоставления в аренду имущества обязуюсь использовать его по вышеуказанному целевому назначению, не передавать права и обязанности по договору аренды третьим лицам, своевременно и в полном объеме оплачивать арендую плату.

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, расположенный по адресу: __________________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Об окончании процедуры государственной регистрации договора аренды прошу уведомить меня следующим способом:

	по номеру телефона
	по адресу электронной почты

К настоящему заявлению прилагаются:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, я бессрочно даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение) своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

(должность, в случае если заявителем является юридическое лицо) М.П. (при наличии)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата