Приложение 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг многодетной семье в Орловской области (далее - компенсация)

Приложение 1
к Порядку
предоставления компенсации
расходов на оплату жилых помещений
и коммунальных услуг многодетным семьям
в Орловской области

Форма

                                Заявление

                   о назначении компенсации расходов

        на оплату жилых помещений и коммунальных услуг многодетной семье

                  в Орловской области (далее - компенсация)

         в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области

  "Областной центр социальной защиты населения" по _______________ району

                                              Заявитель _________________

                                              Представитель ______________

               N __________________. от ___________________

   __________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Тел. _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес   регистрации  по месту   жительства  на  территории Орловской

области:

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту  пребывания  на  территории  Орловской

области  (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту   жительства   на

территории Орловской области):

_________________________________________________________________________

                       Сведения о представителе

     Вид представителя __________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Тел. _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты_____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Номер и дата выдачи документа, подтверждающего  статус   многодетной

семьи:

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

    по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

                          получать компенсацию

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

    Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

  (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

           подается заявление о назначении компенсации

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     Компенсацию прошу направить:

	Реквизиты
Почта		адрес получателя
Банк		данные получателя средств

		БИК или наименование банка
		корреспондентский счет
		номер счета заявителя

Решение, принятое в соответствии с  Порядком  предоставления  компенсации

расходов  на  оплату жилых  помещений и  коммунальных  услуг  многодетным

семьям в Орловской области, хочу получить: *

В бумажном виде

	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг ___________________________________________________________________ (указать адрес)
	в учреждении социальной защиты населения, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
......

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях и  о  защите информации"  и

Федеральным   законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

______________

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения указанного

решения, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно  с

электронным видом.

Дата ______________                          Подпись заявителя __________