Приложение 3. Запрос о предоставлении рекомендаций по организации ухода и социального сопровождения за гражданином, нуждающимся в уход и социальном сопровождении

Приложение 3
к Порядку
межведомственного взаимодействия
медицинских организаций,
организаций социального обслуживания
и центров социальной защиты населения
в рамках создания и функционирования
системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе
на территории Волгоградской области,
включая организацию их
социального сопровождения

                                          Главному врачу ________________

                                          _______________________________

                                              (название медицинской

                                                    организации)

                           Запрос

   о предоставлении рекомендаций по организации ухода и социального

  сопровождения за гражданином, нуждающимся в уход и социальном

                        сопровождении

                   от ____________ 20___ г.

     Просим Вас предоставить  рекомендации   по   организации   ухода   и

социального сопровождения за гражданином _______________________________,

                                            (указывается ФИО гражданина)

дата рождения ____________________, СНИЛС: ______________________________

с целью организации ухода и социального сопровождения.

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

Контактный телефон гражданина:

_________________________________________________________________________

Контактные данные родственников гражданина:

_________________________________________________________________________

Руководитель ЦСЗН _______________________________________________________

М.П.