Приложение 2. Форма заявления о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача выписки из единого государственного
реестра объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации"

                           Форма заявления

        о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

                               кому:

                               (Уполномоченный орган)

                               от кого:

                               (Для физического лица: ФИО, наименование

                               документа, удостоверяющего личность серия,

                               номер, дата выдачи, кем выдан, телефон,

                               электронная почта) Для представителя:

                               дополнительно документ,

                               подтверждающий полномочия представителя.

                               Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН.

                               Для юридического лица: полное наименование,

                               организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного

 наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

     Прошу   Вас  выдать  выписку  из  единого  государственного  реестра

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской    Федерации,  содержащего  сведения  об  (объект  культурного

наследия  "категория историко-культурного значения" "наименование", "дата

создания/возникновения", "сведения о местонахождении").

     Форма   предоставления  выписки  (электронный  документ/документ  на

бумажном носителе).

Подпись

Дата _______________________

                                                 (расшифровка подписи)