Приложение 4. Заявление об изменении способа доставки

Приложение 4
к Порядку реализации прав
на получение компенсационных
выплат отдельными категориями
граждан, проживающих
в Ненецком автономном округе

                                             В государственное

                                             казенное учреждение

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной защиты

                                             населения"

                                Заявление

                      об изменении способа доставки

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

     2. Представитель    (законный  представитель  недееспособного  лица;

организация,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

   наименование, ИНН, ОГРН, организации на которую возложено исполнение

       обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

                (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Срок действия документа (при наличии)

3. Прошу выплачивать компенсационную   +-+ заявителю; +-+ законному

выплату                                +-+            +-+ представителю

                                     (сделать отметку в соответствующем

                                                 квадрате)

			через организацию почтовой связи:
				(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
			путем вручения в кассе организации
			путем вручения на дому
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

			через кредитную организацию:
					(указывается полное наименование кредитной организации)
			Банковский Идентификационный Код (БИК)
			на счет
				(указывается номер счета получателя)

     4. Прошу  выдать  документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги:

	в виде электронного документа в личный кабинет заявителя
	на бумажном носителе в МФЦ

     5. Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки(на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)