Приложение 1. Заявление о бессрочном назначении компенсационной выплаты

Приложение 1
к Порядку реализации прав
на получение компенсационных
выплат отдельными категориями
граждан, проживающих
в Ненецком автономном округе

                                             В государственное

                                             казенное учреждение

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной защиты

                                             населения"

                                Заявление

             о бессрочном назначении компенсационной выплаты

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

     2. Представитель  (законный  представитель   недееспособного   лица;

организация, на которую возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

  наименование, ИНН, ОГРН, организации на которую возложено исполнение

     обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Срок действия документа (при наличии)

     3. Прошу  назначить  мне  компенсационную  выплату  в соответствии с

законом  Ненецкого  автономного  округа  от 20.12.2013  N 121-оз "О мерах

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на

территории Ненецкого автономного округа" (далее - Закон N 121-оз).

     Отношусь к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

		Инвалиды боевых действий;
		Лица, награжденные медалью "За оборону Ленинграда";
		Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года;
		Лица вольнонаемного состава армии и флота, войск и органов внутренних дел, органов государственной безопасности, занимавшие в период Великой Отечественной войны штатные должности в воинских частях, штабах и учреждениях, входивших в состав действующей армии, либо находившиеся в указанный период в городах, участие в обороне которых засчитывается за выслугу лет для назначения пенсии на льготных условиях, установленных для военнослужащих воинских частей действующей армии;
		Лица, проработавшие в тылу на неоккупированных территориях не менее шести месяцев с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года, при этом граждане, родившиеся до 31 декабря 1931 года включительно, имеют право на получение компенсационных выплат без истребования документов, подтверждающих стаж работы в период Великой Отечественной войны;
		Лица 1927-1945 годов рождения;
		Получающие пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" и достигшие возраста 50 лет - для женщин, 55 лет - для мужчин;
		Граждане, получающие пенсию по случаю потери кормильца;
		Граждане, получающие пенсию по инвалидности и имеющие инвалидность 1, 2 или 3 группы;
		Граждане, получающие пенсию по инвалидности и имеющие инвалидность по категории "ребенок-инвалид";
		Граждане, получающие страховую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и достигшие возраста 45 лет - для женщин, 50 лет - для мужчин;
		Граждане, достигшие возраста 50 лет - для женщин, 55 лет - для мужчин, соответствующие требованиям, предъявлявшимся для досрочного назначения страховой пенсии по старости в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" по состоянию на 31 декабря 2018 года, не являющиеся получателями страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством Российской Федерации;
		Граждане, достигшие возраста 45 лет - для женщин, 50 лет - для мужчин (не относящиеся к категории граждан, указанной в пункте 6.1 части 1 статьи 41 Закона N 121-оз), соответствующие требованиям, предъявлявшимся для досрочного назначения страховой пенсии по старости в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" по состоянию на 31 декабря 2018 года, не являющиеся получателями страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством Российской Федерации;
		Граждане, пострадавшие в результате радиационных или техногенных катастроф, а также нетрудоспособные граждане, получающие пенсию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации;
		Граждане из числа малочисленных народов Севера, получающие социальную пенсию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" и достигшие возраста 50 лет - для женщин, 55 лет - для мужчин;
		Граждане из числа малочисленных народов Севера, соответствующие условиям назначения социальной пенсии, предъявлявшимся в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" по состоянию на 31 декабря 2018 года, не являющиеся получателями социальной пенсии и достигшие возраста 50 лет - для женщин, 55 лет - для мужчин;
		Граждане, получающие социальную пенсию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", достигшие возраста 60 лет - для женщин, 65 лет - для мужчин и проживающие в Ненецком автономном округе не менее 20 лет;
		Граждане, соответствующие условиям назначения социальной пенсии, предъявлявшимся в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" по состоянию на 31 декабря 2018 года, не являющиеся получателями социальной пенсии, достигшие возраста 60 лет - для женщин, 65 лет - для мужчин и проживающие в Ненецком автономном округе не менее 20 лет;
		Неработающие трудоспособные лица, осуществляющие уход за инвалидом I группы либо престарелым гражданином, нуждающимся в постоянном постороннем уходе по заключению лечебного учреждения или достигшим 80 лет, а также за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, при условии получения указанными нетрудоспособными гражданами ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами";
		Участники событий на космодроме "Плесецк" 18 марта 1980 года;
		Состоящие на учете в уполномоченном казенном учреждении Ненецкого автономного округа населения неполные семьи, которые состоят из одного неработающего инвалида и детей, находящихся на его иждивении.

4. Прошу выплачивать компенсационную   +-+ заявителю; +-+ законному

выплату                                +-+            +-+ представителю

                                     (сделать отметку в соответствующем

                                                 квадрате)

			через организацию почтовой связи:
				(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
			путем вручения в кассе организации
			путем вручения на дому
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

			через кредитную организацию:
					(указывается полное наименование кредитной организации)
			Банковский Идентификационный Код (БИК)
			на счет
				(указывается номер счета получателя)

     5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

     6. Прошу  выдать  документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги:

	в виде электронного документа в личный кабинет заявителя
	на бумажном носителе в МФЦ

     7. Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки(на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)