Приложение 5. Заявление о прекращении предоставления компенсационной выплаты

Приложение 5
к Порядку реализации прав
на получение компенсационных
выплат отдельными категориями
граждан, проживающих
в Ненецком автономном округе

                                             В государственное

                                             казенное учреждение

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной защиты

                                             населения"

                                Заявление

          о прекращении предоставления компенсационной выплаты

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Актовая запись о рождении (указывается для свидетельства о рождении): номер, дата, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

     2. Представитель    (законный  представитель  недееспособного  лица;

организация,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

наименование, ИНН, ОГРН, организации на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Срок действия документа (при наличии)

     3. Прошу прекратить компенсационную выплату

В связи с: _______________________________________________________________

              (указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты)

     4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

     5. Прошу  выдать  документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги:

в виде электронного документа в личный кабинет заявителя

на бумажном носителе в МФЦ

     6. Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки(на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)