Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации
города Иркутска
от 01.11.2024 N 031-06-756/24

"Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                Форма заявления

                о выдаче дубликата результата предоставления

                              муниципальной услуги

                                         В администрацию города Иркутска

                                         Заместителю мэра - председателю

                                         комитета по управлению

                                         ________________________________

                                                округом администрации

                                                  города Иркутска

                              Заявление о выдаче

                    дубликата результата предоставления

                            муниципальной услуги

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                     помещения в многоквартирном доме,

_________________________________________________________________________

              либо собственники помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

        собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

                        собственников, либо иных лиц

_________________________________________________________________________

       не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание:

     для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона;

     для  представителя  физического  лица  указываются:    фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая   прилагается к

заявлению;

     для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

           субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

          поселение улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                       подъезд, этаж, кадастровый номер)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

________________________________________________________________________.

Прошу Вас выдать дубликат документа _____________________________________

                                            (реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                            (основания для выдачи дубликата)

Приложение:

-  правоустанавливающие    документы    на   переустраиваемое     и (или)

перепланируемое помещение в многоквартирном доме.

Заявитель: ______________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность представителя юридического лица,

              (подпись) Ф.И.О. физического лица или его представителя)

"__" __________ 20__ г.