Приложение. Внесение изменения в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП

Приложение
к постановлению Правительства Москвы
от 25 октября 2024 г. N 2418-ПП

Внесение изменения в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. N 56-ПП

Приложение
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

Государственное автономное учреждение
культуры города Москвы "Московское
агентство организации отдыха
и туризма"

Заявление
о предоставлении услуг отдыха и оздоровления

1. Общие сведения о заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления (реквизиты заявления) ¹:

1.1	Номер заявления
1.2	Дата заявления
1.3	Источник заявления
1.4	Номер заявления на Портале

2. Выбор сертификата на отдых и оздоровление или сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении:

2.1	Цель обращения (сертификат только для ребенка (без сопровождающего), сертификат для детей и сопровождающих их лиц или сертификат для лиц из числа детей-сирот)
2.2	Тип сертификата
2.3	Количество детей 2

3. Статус заявителя (заявление подает):

3.1	Родитель (законный представитель)
3.2	Доверенное лицо на совершение действий в период проведения заявочной кампании
3.3	Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

4. Сведения о заявителе:

4.1	Фамилия
4.2	Имя
4.3	Отчество (при наличии)
4.4	Пол
4.5	Дата рождения
4.6	Контактный телефон
4.7	Адрес электронной почты
4.8	СНИЛС
4.9	Заявитель является сопровождающим лицом (да/нет)

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

5.1	Тип документа
5.2	Серия
5.3	Номер
5.4	Когда выдан
5.5	Кем выдан
5.6	Код подразделения
5.7	Место рождения

6. Сведения о доверенности ³:

6.1	Номер
6.2	Фамилия, имя и отчество нотариуса
6.3	Дата выдачи
6.4	Дата окончания действия
6.5	Представляет интересы: указать лицо, интересы которого представляются

7. Сведения о родителе (законном представителе) / лице из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ³:

7.1	Фамилия
7.2	Имя
7.3	Отчество (при наличии)
7.4	Пол
7.5	Дата рождения
7.6	Контактный телефон
7.7	Адрес электронной почты
7.8	СНИЛС

8. Сведения о документе, удостоверяющем личность родителя (законного представителя) / лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):

8.1	Тип документа
8.2	Серия
8.3	Номер
8.4	Когда выдан
8.5	Кем выдан
8.6	Код подразделения
8.7	Место рождения

9. Адрес места жительства лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в городе Москве (адрес регистрации лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по месту жительства в городе Москве) (строго в соответствии с документом, подтверждающим место жительства лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в городе Москве):

9.1	Признак места жительства
9.2	Улицы нет в списке
9.3	Улица
9.4	Дом
9.5	Корпус
9.6	Строение
9.7	Владение
9.8	Квартира
9.9	Округ
9.10	Район

10. Сведения о ребенке:

10.1	Фамилия
10.2	Имя
10.3	Отчество (при наличии)
10.4	Пол
10.5	Дата рождения
10.6	Место рождения
10.7	СНИЛС
10.8	Место регистрации рождения

11. Сведения об актовой записи:

11.1	Дата составления актовой записи
11.2	Номер актовой записи
11.3	Наименование органа ЗАГС

12. Сведения о свидетельстве о рождении ребенка:

12.1	Тип документа
12.2	Серия
12.3	Номер
12.4	Когда выдан
12.5	Кем выдан
12.6	Место рождения

13. Сведения о документе, удостоверяющем личность ребенка, достигшего возраста 14 лет (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность ребенка):

13.1	Тип документа
13.2	Серия
13.3	Номер
13.4	Когда выдан
13.5	Кем выдан
13.6	Код подразделения
13.7	Место рождения

14. Адрес места жительства ребенка в городе Москве (адрес регистрации ребенка по месту жительства в городе Москве) (строго в соответствии с документом, подтверждающим место жительства ребенка в городе Москве):

14.1	Улицы нет в списке
14.2	Улица
14.3	Дом
14.4	Корпус
14.5	Строение
14.6	Владение
14.7	Квартира
14.8	Округ
14.9	Район

15. Сведения о льготной категории:

15.1	Выбор льготы (согласно типу сертификата)

16. Сведения о количестве сопровождающих лиц ⁴:

16.1	Количество сопровождающих лиц

17. Сведения о сопровождающем лице, статус сопровождающего лица ⁵:

17.1	Фамилия
17.2	Имя
17.3	Отчество (при наличии)
17.4	Пол
17.5	Дата рождения
17.6	СНИЛС
17.7	Контактный телефон
17.8	Адрес электронной почты
17.9	Статус сопровождающего лица: родитель (законный представителе/доверенное лицо для сопровождения во время отдыха и оздоровления

18. Сведения о документе, удостоверяющем личность сопровождающего лица (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность) ⁶:

18.1	Тип документа
18.2	Серия
18.3	Номер
18.4	Когда выдан
18.5	Кем выдан
18.6	Код подразделения
18.7	Место рождения

Прошу принять на основании вышеуказанных сведений заявление о предоставлении услуг отдыха и оздоровления в соответствии с Порядком организации отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

______________	______________	______________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество заявителя)	(дата)

Я подтверждаю, что ^{7, 8}:

- даю свое согласие с правилами использования сертификата;

- даю свое согласие на перечисление денежных средств организации, осуществляющей туроператорскую деятельность и (или) оказывающей услуги отдыха и оздоровления, при приобретении у такой организации с использованием сертификата услуг отдыха и оздоровления или туристского продукта для лиц, указанных в сертификате;

- уведомлен о том, что сертификат не предусматривает перечисление денежных средств на счет получателя сертификата (сертификат предоставляется в целях самостоятельного приобретения услуг отдыха и оздоровления или туристского продукта с учетом скидки, не превышающей номинал сертификата);

- уведомлен о том, что передача сертификата лицам, которые не указаны в сертификате, не допускается;

- уведомлен, что замена сертификата на отдых и оздоровление на сертификат лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении, а также замена сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении, на сертификат на отдых и оздоровление не предусмотрена;

- несу ответственность за недостоверность представленных сведений.

______________	______________	______________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество заявителя)	(дата)

______________________________________________________________________

(должность лица, ответственного за прием и регистрацию заявления)

______________	______________	______________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество)	(дата)

Я подтверждаю, что уведомлен ⁹:

- о поступлении мне в подсистему "личный кабинет" Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в течении 21 рабочего дня с даты регистрации заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления уведомления о приостановлении рассмотрения заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления и необходимости предоставить в срок не позднее 10 рабочих дней со дня направления уведомления о приостановлении рассмотрения заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления в ГАУК "Мосгортур" при личном обращении оригиналы документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления;

- о ненаправлении мне уведомления о приостановлении рассмотрения заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления, когда в рамках межведомственного взаимодействия сведения, указанные в заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления, подтвердились.

______________	______________	______________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество заявителя)	(дата)

______________________________________________________________________

(должность лица, ответственного за прием и регистрацию заявления)

______________	______________	______________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество)	(дата)

Уведомление о приостановлении рассмотрения заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления с указанием причин и срока такого приостановления прошу предоставить ⁹:

______________________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты)

Уведомление о конечном результате рассмотрения заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления прошу предоставить ¹⁰:

______________________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты)

Уведомление о принятии заявления за подписью специалиста ГАУК "Мосгортур" получено.

Подпись заявителя, подтверждающая получение уведомления о приеме заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления ¹¹:

______________	______________	______________
(подпись)	(Фамилия, имя, отчество)	(дата)

______________________________

¹Сведения отражаются в заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления на бумажном носителе при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".

²Сведения не отображаются в заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления в случае выбора сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении, в целях самостоятельной организации отдыха и оздоровления лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

³Заполняется заявителем, если он является доверенным лицом на совершение действий в период проведения заявочной кампании.

⁴Заполняется в случае выбора сертификата на отдых и оздоровление или сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении, в целях самостоятельной организации отдыха и оздоровления ребенка совместно с сопровождающим его лицом.

⁵Заполняется заявителем в случае выбора сертификата на отдых и оздоровление или сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении, о каждом сопровождающем лице.

⁶Заполняется заявителем в случае сопровождения ребенка не заявителем о каждом сопровождающем лице.

⁷Заполняется заявителем в случае выбора сертификата на отдых и оздоровление.

⁸Заполняется заявителем в случае выбора сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении.

⁹В случае подачи заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы.

¹⁰Заполняется в случае подачи заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".

¹¹Проставляется заявителем в случае приема заявления о предоставлении услуг отдыха и оздоровления при личном обращении в ГАУК "Мосгортур".