Приложение 1. Заявление на получение удостоверения многодетной семьи

Приложение 1
к Порядку
выдачи удостоверения,
подтверждающего статус
многодетной семьи
в Российской Федерации,
в Республике Хакасия

Форма

                           В отделение Государственного казенного

                           учреждения Республики Хакасия "Управление

                           социальной поддержки населения" по

                           _________________________________________

                           (наименование муниципального образования)

                           от ______________________________________

                           ________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         заявителя)

                           зарегистрированного по адресу:

                           _________________________________________

                           _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение удостоверения многодетной семьи

Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации.

1. Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
3. Сведения о детях заявителя
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
3. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер и дата записи акта)

	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид, дата выдачи, реквизиты)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено)	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Обучается	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Вид образовательной организации	общеобразовательная организация, профессиональная образовательная организация, образовательная организация высшего образования по очной форме обучения
	(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок обо всех изменениях отделение ГКУ РХ "УСПН" о составе семьи, а также иных обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"____" _______ 20____ г. ___________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Прошу о принятом решении сообщить (отметить нужное):

 +-+                       +-+

 +-+ посредством ЕПГУ      +-+ письменно по адресу,

                               указанному в настоящем

                               заявлении

 +-+                       +-+

 +-+ по электронной почте  +-+ в телефонном режиме.

"____" _______ 20____ г. ___________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Принял специалист "__"_____ 20_ г. _________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О. специалиста)