Приложение А3.2. Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

Приложение А3.2

Трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

Мобилизация и сбор гемопоэтических стволовых клеток крови

Мобилизация - резкое увеличение количества гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в периферической крови под воздействием ростовых факторов.

Разработано несколько схем мобилизации ГСК, используемых в онкогематологии, в каждой из которых применяется Г-КСФ (АТХ L03AA Колониестимулирующие факторы).

Алгоритм принятия решения перед мобилизацией ГСК:

1. оценка статуса больного (наличие показаний для трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), стандартное обследование для исключения факторов, препятствующих проведению высокодозного лечения, коморбидность, согласие больного, изучение предшествующей терапии - количество курсов и сроки окончания лечения, использование лучевой терапии);

2. оценка статуса болезни - глубина противоопухолевого ответа, наличие ремиссии, сроки ее достижения;

3. оценка состояния кроветворения (гистологическое исследование костного мозга позволит выявить угнетение ростков кроветворения, а также инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками).

Факторы риска неэффективной мобилизации ГСК:

К факторам доказанного риска неудачи относятся два параметра: если показатели циркулирующих в крови СD34+ не достигают 20 клеток в 1 мкл. на 4 - 6-й дни после старта Г-КСФ (АТХ L03AA Колониестимулирующие факторы) или же заготовлено менее 2х10 ⁶ CD34+ клеток/кг за 3 лейкафереза.

Критериями вероятного риска неудачи мобилизации ГСК является наличие предшествующей неэффективной мобилизации ГСК; длительной ХТ или лучевой терапии, использование флударабина**, мелфалана**, леналидомида** на предыдущих этапах лечения; продвинутая фаза болезни, потребовавшая проведения как минимум двух линий ХТ. Клеточность костного мозга менее 30 % на момент мобилизации и возраст старше 65 лет также являются факторами риска неэффективной мобилизации [174]. В случае недостаточного количества заготовленных ГСК обсуждается вопрос об эскалации дозы ростового фактора, проведении повторной мобилизации по другой схеме, эксфузии костного мозга. Цель мобилизации - заготовка адекватного количества CD34+ клеток, достаточного для выполнения одной или двух трансплантаций.

Далее представлена подробная характеристика препаратов, стимулирующих выброс ГСК в периферическую кровь.

Препараты, используемые для мобилизации ГСК:

Колониестимулирующие факторы:

Г-КСФ - гликопротеин, ускоряющий пролиферацию гранулоцитарных клеток-предшественников нейтрофильного ростка костного мозга, дифференцировку в направлении зрелых нейтрофилов и их выход из костного мозга в периферическую кровь. Применение колониестимулирующих факторов как после курса химиотерапии (ХТ), так и независимо от нее приводит к мобилизации в периферическую кровь клеток-предшественниц гемопоэза. Изучение фармакокинетики колониестимулирующих факторов показало, что препарат быстро выводится из организма, что требует применения многократных инъекций. С целью пролонгации действия разработана иммобилизованная на полиэтиленгликоле (ПЭГ) форма препаратов. Время циркуляции в крови пэгилированной формы увеличивается с 3,5 ч. до 42 ч. После одной инъекции препарата высокий уровень нейтрофилов поддерживается в крови в течение 9 дней [175].

Г-КСФ (филграстим**) вводится в дозе 5 или 10 мкг/кг/сутки подкожно в зависимости от режима мобилизации ГСК. #Пэгфилграстим вводится однократно в дозе 12 мг подкожно [176].

Плериксафор

Плериксафор - селективный обратимый антагонист хемокинового рецептора CXCR4. Он блокирует CXCR4 за счет связывания с фактором SDF-1, в результате чего ГСК "отрывается" от стромы костного мозга и выходит в периферическую кровь. Плериксафор применяется для усиления мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферический кровоток с целью их сбора и последующей ауто-ТГСК пациентам с лимфомой и множественной миеломой в сочетании с колониестимулирующими факторами. Рекомендованная доза плериксафора составляет 0,24 мг/кг/сут. Препарат вводят подкожно за 6 - 11 ч до начала афереза после предварительной 4-дневной терапии колониестимулирующими факторами. В клинических исследованиях препарат обычно использовался в течение 2 - 4 дней подряд (до 7 дней непрерывного применения).

Режимы мобилизации ГСК

В настоящее время в онкогематологии широкое распространение получили следующие режимы мобилизации ГСК:

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) в монорежиме

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) после миелосупрессивной химиотерапии (ХТ + Г-КСФ)

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) в сочетании с плериксафором

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) в монорежиме

Данный режим также называют "мобилизация на стабильном состоянии кроветворения", так как у пациента не развивается миелотоксический агранулоцитоз (МТА).

Показания

Мобилизация ГСК у пациентов с онкогематологическими заболеваниями;

Повторная мобилизация после неудачи первой мобилизации ГСК схемами, включающими миелосупрессивные препараты.

Схема мобилизации ГСК

Г-КСФ (филграстим**) назначают в дозе 10 мкг/кг/сутки, вводят подкожно утром (или по 5 мкг 2 раза в сутки). Лейкаферез начинается на четвертый день введения препарата при наличии адекватного количества CD34+ клеток в периферической крови. При их количестве более 10 - 20 клеток/мкл начинают сепарацию клеток. Если CD34+ в периферической крови менее 10 клеток/мкл, необходимо отказаться от лейкафереза и повторить подсчет клеток на следующий день. Число сеансов лейкафереза зависит от результатов сбора ГСК, для заготовки оптимального количества CD34+ клеток необходимо 2 - 4 процедуры (от 1 до 5). В заключительный день проведения лейкафереза препарат не вводится (таблица А3.2.1).

Таблица А3.2.1

Схема
мобилизации ГСК "Г-КСФ в монорежиме"

Дни	1	2	3	4	5	6
Филграстим**, 10 мкг/кг	Х	Х	Х	Х	Х	отмена
Лейкаферез				V	V	V

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) после миелосупрессивной химиотерапии

Показания

Мобилизация ГСК у пациентов с онкогематологическими заболеваниями

Схема мобилизации ГСК "ХТ + Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ)"

Миелосупрессивная ХТ стимулирует пролиферацию стволовых клеток и клеток-предшественниц, что приводит к увеличению выброса ГСК из костного мозга в кровь. Принцип данного режима мобилизации ГСК: пациенту вводится противоопухолевый препарат (или несколько препаратов) согласно соответствующему протоколу лечения, а затем, после развития МТА, начинается стимуляция лейкопоэза Г-КСФ (филграстим**) в дозе 5 мг/кг/сут. При условии восстановления лейкоцитов периферической крови и адекватного количества среди них CD34+ клеток начинаются процедуры сбора ГСК (как правило, на 6 - 8 день введения колониестимулирующих факторов (Г-КСФ)).

На рисунке А3.2.1 представлен алгоритм определения показаний к проведению первого лейкафереза. Количество лейкаферезов зависит от результата сбора ГСК (от 1 до 5). В заключительный день проведения лейкафереза колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) не вводятся.

Рисунок А3.2.1. Алгоритм определения показаний к проведению первого лейкафереза при мобилизации ГСК в режиме "ХТ + Г-КСФ". ХТ - химиотерапия, МТА - миелотоксический агранулоцитоз.

Стандартная схема мобилизации ГСК, применяемая в настоящее время: #циклофосфамид** 4 г/м ² + Г-КСФ (филграстим**) в дозе 5 мкг/кг/сут (табл. А3.2.2).

Ориентировочно через 7 дней после введения препарата отмечается развитие МТА, что является показанием для назначения Г-КСФ (филграстим**) в дозе 5 мкг/кг/сут. В случае если МТА не развивается, доза Г-КСФ (филграстим**) увеличивается до 10 мкг/кг/сут. На 6 - 8 день введения Г-КСФ (филграстим**) начинаются процедуры лейкафереза. Медиана даты первого сбора ГСК - 15 день после введения #циклофосфамида**.

Колониестимулирующие факторы в сочетании с плериксафором

Показания

Повторная мобилизация после неудачи первой мобилизации ГСК схемами, включающими противоопухолевые препараты в сочетании с колониестимулирующими факторами или применения колониестимулирующих факторов в монорежиме у пациентов с лимфомами;

Неудовлетворительные результаты текущей мобилизации у пациентов с лимфомами.

Неудовлетворительные результаты текущей мобилизации:

количество CD34+ клеток в периферической крови в день предполагаемого первого лейкафереза менее 10 клеток/мкл (при планируемой одной аутотрансплантации) и 10 - 20 клеток/мкл (при планируемой тандемной аутотрансплантации);

за первый лейкаферез заготовлено менее 30 - 50 % от необходимого количества CD34+ клеток.

Схема мобилизации ГСК

Г-КСФ (филграстим**) назначают в дозе 10 мкг/кг/сутки, вводят подкожно утром. На четвертый день введения Г-КСФ (филграстима**) плериксафор назначается за 12 часов до лейкафереза в дозе 240 мкг/кг подкожно. По результатам лейкафереза решается вопрос о необходимости повторного введения плериксафора (таблица А3.2.3). Возможно применение нескольких введений плериксафора.

Таблица А3.2.3

Схема
мобилизации ГСК "колониестимулирующие факторы + плериксафор"

Дни	1	2	3	4	5	6
Г-КСФ (филграстим**), 10 мкг/кг	Х	Х	Х	Х	Х
Плериксафор, 240 мкг/кг				Х	(Х)
Лейкаферез					V	V

Особенности сопроводительной терапии при мобилизации ГСК

Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) в монорежиме и Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) в сочетании с плериксафором

Если есть сложности с доступом к периферическим венам, перед началом сбора ГСК устанавливается перфузионный катетер в центральную вену;

С целью профилактики тромботических осложнений проводится введение низкомолекулярных гепаринов (АТХ Группа гепарина) (эноксапарин натрия** 40 мг или эквивалент) в профилактической дозе подкожно один раз в сутки на фоне введения колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) и в течение 2 - 3 суток после его отмены;

Адекватное обезболивание при болевом синдроме в костях, вызванном введением колониестимулирующих факторов (Г-КСФ). Предпочтение отдается опиоидным анальгетикам (тримеперидин** 10 мг в/в, трамадол** 100 мг в/в, фентанил** 25 мкг/час трансдермально), при отсутствии миелотоксического агранулоцитоза возможно использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов.

Лейкаферез и криоконсервирование

Лейкаферез - полуселективный метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на разделении плазмы и клеток крови под воздействием центробежной силы и выделении из крови фракции лейкоцитов [177]. В день первого предполагаемого сбора выполняется общий (клинический) анализ крови и исследование CD34+CD31+ лимфоцитов в крови методом проточной цитометрии.

Исследование CD34+CD31+ лимфоцитов + ГСК в крови проводится по формуле:

Абсолютное содержание CD34+ клеток в крови (клеток/мкл) = доля CD34+ клеток (%) х количество лейкоцитов (10 ⁹/л) х 10

При содержании CD34+ клеток в периферической крови более 10 - 20 в 1 мкл можно начинать первый лейкаферез. Если содержание CD34+ клеток менее 10 в 1 мкл, желательно воздержаться от сбора клеток в этот день и повторить анализ на следующий день. При содержании CD34+ клеток менее 5 в 1 мкл необходимо обсудить вопрос об отказе от продолжения мобилизации или же возможности применения плериксафора.

Абсолютными противопоказаниями для проведения процедуры лейкафереза являются тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, угрожающие жизни состояния. Примерами относительных противопоказаний может быть значимое снижение гемоглобина или тромбоцитов, что компенсируется трансфузионной поддержкой до процедуры. Непосредственно перед процедурой необходимо произвести аппаратное измерение артериального давления, оценить общее состояние пациента, ознакомиться с результатами анализа крови биохимического общетерапевтического и коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза).

Процедура сбора ГСК длится около 3 - 4 часов. Во время проведения лейкафереза при развитии гипокальциемии (проявляется парестезией губ, языка, кончиков пальцев) необходимо замедлить скорость возврата крови.

Из полученного продукта берут пробу ГСК для определения содержания СD34+ клеток при помощи проточного цитофлуориметра. Существует множество рекомендуемых схем по подсчету CD34+ ГСК, наиболее известен ISHAGE-протокол (International Society of Hematotherapy and Graft Engineering) [178].

Таким образом, для успешного сбора ГСК важны своевременное начало первой процедуры лейкафереза и отлаженная лабораторная методика, включающая цитофлуориметрический анализ. Параллельно с подсчетом CD34+ клеток проводится фракционирование полученного продукта лейкафереза. Далее осуществляется подсчет CD34+ клеток в полученном лейкоконцентрате. Получив долю CD34+ клеток от всех лейкоцитов в лейкоконцентрате, подсчитывают количество CD34+ клеток на 1 кг массы тела пациента.

Полученный биоматериал с криопротектором переносят в контейнер для криоконсервирования и тщательно удаляют пузыри воздуха. Заморозку и хранение биоматериала производят в емкости с парами жидкого азота.

Обследование пациентов перед мобилизацией и сбором ГСК

Перед началом мобилизации гемопоэтических стволовых клеток необходимо определить фазу заболевания, оценить соматический статус пациента и состояние кроветворения. Для этого всем пациентам проводится рутинный комплекс обследования, включающий как лабораторные, так и инструментальные методы.

Противопоказания к выполнению ауто-ТГСК

Абсолютные противопоказания к выполнению ауто-ТГСК

прогрессия/рецидив основного заболевания;

инфекционные заболевания в стадии обострения;

заболевания опорно-двигательного аппарата, системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания, мочеполовой, эндокринной и нервной систем, а также заболевания других органов и систем в стадии обострения и сопровождающиеся стойким расстройством функций;

наличие "вторых" злокачественных новообразований вне ремиссии;

терапия иммуносупрессивными или иными лекарственными препаратами, которые могут повлиять на способность к самоподдержанию собственной популяции и полипотентность гемопоэтических стволовых клеток;

психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения и (или) представляющие опасность для больного и окружающих;

психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;

кахексия;

беременность;

ранний послеоперационный период с наличием потенциальных рисков инфицирования послеоперационных ран в период миелотоксического агранулоцитоза;

отсутствие подписанного информированного согласия на выполнение трансплантации.

Относительные противопоказания к выполнению ауто-ТГСК

инфекционные заболевания вне обострения (очаги инфекций, требующие санации);

заболевания опорно-двигательного аппарата, системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания, мочеполовой, эндокринной и нервной систем, а также заболевания других органов и систем в стадии компенсации;

возраст старше 65 лет;

наличие в крови маркеров вируса иммунодефицита человека.

Обследование пациентов перед ауто-ТГСК

Перед выполнением трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток необходимо определить фазу заболевания, оценить соматический статус пациента и состояние кроветворения. Для этого всем пациентам проводится рутинный комплекс обследования, включающий как лабораторные, так и инструментальные методы.

Режимы предтрансплантационной подготовки при ауто-ТГСК

Цель высокодозной химиотерапии - устранение оставшихся после противоопухолевой терапии опухолевых клеток с минимальным токсическим воздействием на системы органов.

Для предтрансплантационной подготовки используют режим кондиционирования BEAM, который состоит из #кармустина** (300 мг/м ² х 1, день -6), #этопозида** (200 мг/м ², дни от -5 до -2), цитарабина** (200 мг/м ² х дважды в день, дни от -5 до -2), #мелфалана** (140 мг/м ²/день х 1, дни -1) [179 - 182]. Схемы введения препаратов и дозы представлены в таблице А3.2.5.

Ранняя токсичность режима BEAM включает тяжелый мукозит, тошноту и рвоту, диарею, гепатотоксичность, нефротоксичность и неинфекционные легочные осложнения.

Поздняя токсичность включает легочные осложнения, такие как хронический интерстициальный фиброз и снижение диффузионной способности легких (21 %), инфекция (30 %), метаболический синдром (17 %), сердечно-сосудистые осложнения (12 %), вторичные опухоли (20 %).

Таблица А3.2.5

Схема
предтрансплантационного кондиционирования BEAM [179 - 181, 183, 184]

Препарат	Дни введения перед ауто-ТГСК	Разовая доза	Суточная доза	Курсовая доза	Особенности введения
#Кармустин** [182]	-6 день	300 мг/м 2	300 мг/м 2	300 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 2 ч в 500 мл 0,9 % NaCl**
#Этопозид** [182]	-5, -4, -3, -2 дни	200 мг/м 2	200 мг/м 2	800 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
Цитарабин**	-5, -4, -3, -2 дни	200 мг/м 2	400 мг/ м 2	1600 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
#Мелфалан** [182]	-1 день	140 мг/м 2	140 мг/м 2	140 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 1 ч в 500 мл 0,9 % NaCl**

Для снижения токсичности режима предтрансплантационной подготовки BEAM в ряде случаев вместо #кармустина** используется #ломустин** (CEAM/LEAM). Схема введения препаратов и дозы представлены в таблице А3.2.6.

Таблица А3.2.6

Схема
предтрансплантационного кондиционирования CEAM/LEAM [179, 184 - 187]

Препарат	Дни введения перед ауто-ТГСК	Разовая доза	Суточная доза	Курсовая доза	Особенности введения
#Ломустин**	-6 день	200 мг/м 2	200 мг/м 2	200 мг/м 2	Внутрь
#Этопозид** [182]	-5, -4, -3, -2 дни	200 мг/м 2	200 мг/м 2	800 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
Цитарабин**	-5, -4, -3, -2 дни	200 мг/м 2	400 мг/м 2	1600 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
Мелфалан** [182]	-1 день	140 мг/м 2	140 мг/м 2	140 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 1 ч в 500 мл 0,9 % NaCl**

В ряде клинических исследований была подтверждена эффективность режима предтрансплантационного кондиционирования Benda-EAM при лимфопролиферативных заболеваниях. Схема введения препаратов и дозы представлены в таблице А3.2.7.

Таблица А3.2.7

Схема
предтрансплантационного кондиционирования Benda-EAM [188 - 191]

Препарат	Дни введения перед ауто-ТГСК	Разовая доза	Суточная доза	Курсовая доза	Особенности введения
#Бендамустин** [191]	-7, -6 день	200 мг/м 2	200 мг/м 2	400 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 - 60 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
#Этопозид** [191]	-5, -4, -3, -2 дни	200 мг/м 2	200 мг/м 2	800 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
Цитарабин**	-5, -4, -3, -2 дни	200 мг/м 2	400 мг/м 2	1600 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 30 минут в 500 мл 0,9 % NaCl**
#Мелфалан** [191]	-1 день	140 мг/м 2	140 мг/м 2	140 мг/м 2	Вводится в/в в виде инфузии в течение 1 ч в 500 мл 0,9 % NaCl**

Инфузия аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

Инфузия гемопоэтических стволовых клеток осуществляется в центральный венозный катетер с соблюдением принципов асептики и антисептики.

Временной интервал после окончания химиотерапии до инфузии ГСК не менее 24 ч.

Перед началом процедуры трансплантации врач обязан осмотреть криоконсервированные мешки, содержащие ГСК, убедиться в целостности упаковки и отсутствии повреждений, сравнить идентификационные данные, указанные на упаковке с данными пациента.

Для первого введения выбирают мешок с максимальной клеточностью. При манипуляциях с мешком запрещается использовать металлические предметы (зажимы, пинцеты и т.д.). При наличии нескольких пакетов криоконсервированных ГСК между инфузиями целесообразно делать перерывы. В ряде случаев допустимо введение ГСК в течение 2 дней (пожилые, ослабленные пациенты).

Криоконсервированные ГСК размораживают на водяной бане или программном размораживателе при температуре 37 °С. После разморозки врач должен убедиться в том, что в мешке отсутствуют фрагменты льда или сгустки. После этого врач присоединяет мешок к системе для инфузии.

В ряде случаев перед введением лейкоконцентрата в центральный венозный катетер используется тримеперидин** в стандартной дозировке.

Начальная скорость введения ГСК составляет 3 - 5 мл/мин (4 - 5 минут), после чего скорость можно увеличить до максимально возможной. Во время и после инфузий ГСК осуществляется мониторинг жизненно важных показателей: Измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, измерение частоты дыхания.

В случае развития гемолиза инфузия следующего мешка приостанавливается до купирования осложнений.

После завершения инфузии ход ЦВК промывают физиологическим раствором натрия хлорида**.

Через 2 часа после завершения инфузии выполняют анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для исключения гемолиза.

В истории болезни оформляется протокол операции, с указанием этапов введения ГСК, временных интервалов и состояния пациента.

На следующий день выполняется общий (клинический) анализ мочи.

Сопроводительная терапия при ауто-ТГСК.

Инфузионная терапия

С целью уменьшения токсичности кондиционирования и профилактики синдрома лизиса опухоли всем пациентам проводится инфузионная терапия. На этапе предтрансплантационного кондиционирования объем инфузионной терапии составляет 2 - 3 литра в сутки, после трансплантации объем инфузий должен составлять не менее 1,5 литров в сутки, водная нагрузка распределяется равномерно в течение суток. Чаще всего применяются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс: изотонический раствор натрия хлорида**, раствор 5 % декстрозы**, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид]**, калия и магния аспарагинат**. Для коррекции ацидоза используют 4 % раствор натрия гидрокарбоната**. В случае выраженной гипоальбуминемии, отечного синдрома безбелкового генеза применяются кровезаменители и препараты плазмы крови (5 - 20 % растворы альбумина человеческого**). В состав солевого раствора, как правило, входят раствор 5 % декстрозы** и 4 % калия хлорида + [Декстроза]** (KCl). На этапе предтрансплантационного кондиционирования суточное количество 4 % KCl** составляет 120 - 150 мл, в дальнейшем доза титруется в зависимости от концентрации калия в крови. При значительной гипокалиемии, которая может быть обусловлена выраженной диарей, рвотой, применяется круглосуточное введение 4 % раствора KCl**, скорость инфузии корректируется с учетом данных анализа крови биохимического общетерапевтического. У пациентов на гемодиализе объем солевых растворов не должен превышать 1 литр в сутки, при этом калия хлорид** назначается только при развитии гипокалиемии. При развитии фебрильной лихорадки объем инфузионной терапии должен быть увеличен до 3 - 4 литров в сутки под контролем водного баланса.

Антисекреторная терапия

В настоящее время с антисекреторной целью применяются два класса препаратов: ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [141, 194].