Приложение N 5. Уведомление об отказе в возмещении транспортных расходов к месту лечения/обследования

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению транспортных расходов
к месту лечения/обследования

Рекомендуемая форма

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Комплексный центр социальной защиты населения

_____________________________________________ "

(название города, района)

Уведомление
об отказе в возмещении транспортных расходов к месту лечения/обследования

N _________ от _________

Гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) Проживающий(ая) по адресу:

,

(адрес заявителя)

обратился(лась) за предоставлением государственной услуги по возмещению транспортных расходов к месту лечения/обследования.

Заявление принято "__" _________ 20 ___ г.

После рассмотрения заявления принято решение об отказе в возмещении транспортных расходов к месту лечения/обследования

(причина отказа со ссылкой на законодательство)

"__" _________ 20 ___ г.
	Ф.И.О., подпись директора Комплексного центра социальной защиты населения

М.П.