Приложение N 10. Жалоба на решение действие (бездействие), принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению транспортных расходов
к месту лечения/обследования

Рекомендуемая форма

________________________________________

(наименование Министерства, Комплексного

центра социальной защиты населения,

многофункционального центра)

от _____________________________________

(фамилия)

_______________________________________,

(имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________,

тел., e-mail: (при наличии) ____________

Жалоба

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ______________________

_______________________________________________________________________________

(наименование Комплексного центра социальной защиты населения,

многофункционального центра, фамилия, имя, отчество должностного лица,

специалиста Комплексного центра социальной защиты населения,

многофункционального центра, решения и действие

(бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги по возмещению транспортных расходов к месту лечения/обследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать сведения об обжалуемых ранениях, действиях (бездействии),

а также доводы, на основании которых заявитель не согласен

с решением и действием (бездействием)).

В подтверждение вышеизложенного, прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________;

Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

которым должен быть направлен отчет)

_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)