Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению транспортных расходов
к месту лечения/обследования

Заявление N:		Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Комплексный центр социальной защиты населения____________________________"

Заявление Прошу предоставить государственную услугу "Возмещение транспортных расходов к месту лечения/обследования" (нужное отметить):
	1. На проезд к месту проведения заместительной почечной терапии
за период (указать месяц проведения заместительной почечной терапии) ____________________________________ Льготная категория (нужное отметить):
	- инвалид, страдающий заболеванием почек, нуждающийся по медицинским показаниям в процедурах программного гемодиализа и перитонеального диализа;
	- ребенок-инвалид, страдающий заболеванием почек, нуждающийся по медицинским показаниям в процедурах программного гемодиализа и перитонеального диализа
Наименование медицинской организации Республики Коми, в которой проводились процедуры программного гемодиализа и перитонеального диализа амбулаторно
	2. На проезд в медицинские организации к месту консультации, родоразрешения и обратно беременным женщинам
	Наименование медицинской организации Республики Коми, оказавшей консультацию, родоразрешение (нужное отметить):
	- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр"
	- Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Кардиологический диспансер"
	- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Ухтинский межтерриториальный родильный дом"
	- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Ком "Городская поликлиника" г. Ухта
	- Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Ворпутинский родильный дом".
Дата оказания медицинской помощи _________________________________________
	3. На проезд к месту обследования и лечения и обратно лицам, страдающим онкологическими заболеваниями
Наименование медицинской организации Республики Коми, направляющей на обследование и (или) лечение:
Наименование медицинской организации Республики Коми, оказывающее специализированную онкологическую помощь, в которой гражданин проходил обследование и (или) лечение
Дата (период) обследования или лечения ____________________________________
	4. На проезд к месту диспансерного наблюдения и обратно в медицинские организации Республики Коми (за исключением противотуберкулезных медицинских организаций, и оказывающих онкологическую помощь)
Наименование медицинской организации, направляющей на диспансерное наблюдение:
Наименование медицинской организации, в которой проходил диспансерное наблюдение
Дата (период) прохождения диспансерного наблюдения ____________________________________
Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность 1
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места регистрации
Адрес места жительства
Документ, удостоверяющий личность 2
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон 3
Электронная почта 4
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В многофункциональном центре
Почтовым отправлением
Единый портал
Уведомление о принятом решении прошу вручить (для вариантов государственной услуги по возмещение расходов на проезд к месту проведения заместительной почечной терапии в отношении ребенка-инвалида, страдающего заболеванием почек; на проезд к месту обследования и лечения и обратно ребенку, страдающему онкологическими заболеваниями):
ФИО
Документ, удостоверяющий личность
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи 5
Банк 6
Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Мною получены разъяснения об отсутствии необходимости предоставлять согласие на обработку персональных данных согласно п.п 4 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152 "О персональных данных".

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата		Подпись/ФИО

Расписка

Заявление и документы гр.
На предоставление государственной услуги
(наименование государственной услуги)

Принял специалист:

	(подпись)		(расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.

Срок принятия решения
Контактный телефон:
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

______________________________

¹ Указывается серия, номер, кем и когда выдан

² Указывается серия, номер, кем и когда выдан

³ Указываются телефоны заявителя и представителя

⁴ Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

⁵ Указывается наименование почтового отделения

⁶ Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета.