Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

1. "Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия" от 15 ноября 2012 г. N 931н.

2. "Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком" от 15 ноября 2012 г. N 927н.

3. "Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" от 20 июня 2013 г. N 388н.

4. "Стандарт специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях" от 20 декабря 2012 г. N 1264н.

5. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Вещества центрального действия:

Опиоидные (наркотические) анальгетики. Тримеперидин**. Выпускается в ампулах (1 мл 1 % и 2 % раствора). По анальгетической активности уступает морфину в 2 - 4 раза. Продолжительность действия 2 - 4 ч. Реже вызывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает дыхание. Все еще используется в амбулаторной практике при лечении хронического болевого синдрома при онкологических заболеваниях, однако доказательная база, подтверждающая его эффективность, отсутствует.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (N02AF Производные морфинана). Буторфанол. Выпускается в ампулах (по 1 мл - 2 мг) и в виде спрея для внутриназального применения (2,5 мл раствора буторфанол, в 1 мл - 10 мг). Буторфанол превышает анальгетическую активность морфина в 3 - 5 раз. Меньше, чем морфин, угнетает дыхание, реже вызывает лекарственную зависимость. Обладает аналогичным пентазоцину действием на гемодинамику - повышает преднагрузку, поэтому не рекомендуется у больных с острым инфарктом миокарда. Длительность эффекта при внутривенном введении короче, чем у морфина, при интраназальном введении составляет 4 - 5 ч. Учитывая, что буторфанол является агонистом-антагонистом опиоидных рецепторов, использование его на фоне остаточного действия анальгетиков другого класса может кратковременно усилить болевой синдром. В амбулаторной практике используется для лечения хронического болевого синдрома в онкологии.

Частичные агонисты опиоидных рецепторов (N02AE Производные орипавина). Бупренорфин** в Российской Федерации зарегистрирован только в виде трансдермального пластыря, содержащего 0,2 мг препарата. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина и фентанила**, однако у пожилых и ослабленных больных может развиться угнетение дыхания вплоть до полной его остановки, причем применение налоксона** только частично устраняет депрессию дыхания. При хорошей переносимости у больных с хроническим болевым синдромом на фоне онкологического заболевания может применяться в течение месяцев.

Наркотические анальгетики смешанного механизма действия (N02A Опиоиды). Трамадол** является анальгетиком центрального действия (агонист опиоидных рецепторов, ингибитор обратного захвата серотонина). Трамадол** выпускается в разных формах: капсулы 50 мг, капли (20 капель = 50 мг), таблетки ретард 100 и 150 мг, раствор для инъекций в ампулах (1 мл - 50 мг и по 2 мл - 100 мг), ректальные свечи 100 мг. Таблетки ретард обеспечивают при однократном приеме анальгетический эффект до 12 ч. Трамадол** обладает минимальным наркогенным потенциалом, в обычных дозах не угнетает дыхание, не меняет моторику ЖКТ, моче- и желчевыводящих путей. По своей анальгетической активности сопоставим с тримеперидином**.

Трициклические антидепрессанты (N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов). Амитриптилин**. Используется в качестве болеутоляющего средства при хроническом болевом синдроме. Выпускается в виде таблеток по 0,025 г и в ампулах (2 мл 1 % раствора). Применять амитриптилин** рекомендуется начиная с низкой дозы (10 мг/сут), постепенно ее увеличивая. Болеутоляющий эффект развивается в течение 1 - 2 недель. Применение Амитриптилина сопровождается рядом побочных эффектов, в их числе тахикардия, запор, задержка мочи, спутанность сознания, нарушение памяти. В связи с этим не рекомендован у пациентов старше 65 лет.

Антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Венлафаксин выпускается в виде таблеток по 37,5 и 75 мг. Стартовая доза составляет 75 мг в сутки. Дулоксетин выпускается в таблетках по 60 мг. Назначается один раз в сутки. Является первым антидепрессантом, в показаниях к применению которого указана нейропатическая боль. Кроме того, рекомендован при лечении фибромиалгии.

Антиконвульсанты (N03AF Производные карбоксамида). Карбамазепин** был одним из первых антиконвульсантов, применявшихся для лечения нейропатии. Выпускается в таблетках по 0,1 - 0,2 г. Начальная доза составляет 0,1 г, постепенно ее повышают до 0,8 г в сутки. Препарат обладает рядом побочных эффектов - сонливость, атаксия, головокружение. При длительном применении возможно развитие лейкопении. Габапентин. Относится к группе антиконвульсантов нового поколения. Выпускается в капсулах в дозах от 100 до 800 мг. С целью болеутоления назначается в дозе 300 мг в сутки, с постепенным повышением до суточной дозы, равной 1800 мг. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 3600 мг в сутки. Применение Габапентина эффективно при диабетической нейропатии. Прегабалин**. Обладает противосудорожной активностью. Выпускается в капсулах по 50, 75, 150 мг. Назначается по 75 мг дважды, далее доза может быть увеличена. Вызывает болеутоление при нейропатии и фибромиалгии, уменьшает тревожность и улучшает сон.

Анальгетики (АТХ Анальгетики и антипиретики) Парацетамол**. Выпускается в таблетках по 0,2, 0,325 и 0,5 г. Механизм действия заключается в ингибировании в ЦНС циклооксигеназы (ЦОГ), что снижает синтез простагландинов. Периферическим эффектом ацетаминофен не обладает, поэтому у него не выражен противовоспалительный эффект. Обеспечивает болеутоляющее и жаропонижающее действие. В отличие от ацетилсалициловой кислоты не повреждает слизистую желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов, так как не ингибирует ЦОГ-1. Основной недостаток препарата заключается в небольшой терапевтической широте. Токсические дозы превышают терапевтические в 2 - 3 раза. При биотрансформации ацетаминофена образуется гепато- и нефротоксичный метаболит, поэтому пациентам с поражением печени или почек назначение этого препарата не рекомендуется. С осторожностью следует назначать ацетаминофен пациентам с алкогольной зависимостью, учитывая возможное поражение печени. Для детей относительно безопасен, так как до 12 лет путь биотрансформации ацетаминофена иной и токсичные метаболиты не образуются.

Препараты периферического действия:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) широко используются для купирования болевого синдрома на всех этапах оказания помощи. Даже кратковременный прием НПВС может вызвать побочные эффекты, встречающиеся в 25 % случаев. У 5 % больных пожилого и старческого возраста они могут представлять серьезную угрозу для жизни. В связи с этим при выборе способа болеутоления следует обязательно уточнить, принимает ли пациент препараты данной группы, как давно и в каких дозах. Индометацин (производное индолуксусной кислоты). Выпускается в капсулах и драже по 0,025 мг. Обладает сильным противовоспалительным действием. Как анальгетик этот препарат назначать не рекомендуется, так как примерно у 30 - 50 % пациентов он вызывает побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Кеторолак** выпускается в виде раствора для внутримышечных инъекций в дозе 30 мг. Обладает высокой анальгетической активностью, сопоставимой с наркотическими анальгетиками. Учитывая высокую частоту побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, может использоваться для купирования острой боли. Не рекомендован у лиц пожилого и старческого возраста из-за побочных эффектов. Кетопрофен** выпускается в различных лекарственных формах: таблетки форте 100 мг, капсулы 50 мг, таблетки ретард 150 мг, свечи 100 мг, раствор для внутримышечных инъекций (100 мг в 1 мл), мазь для наружного применения. Для лечения хронического болевого синдрома наиболее удобны таблетки ретард, принимаемые с 12-часовым интервалом. Максимальная суточная доза - 300 мг. Возможны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Диклофенак**. Выпускается в таблетках по 0,015 и 0,025 мг, в виде 2,5 % раствора в ампулах по 3 мл. Обладает выраженным анальгетическим действием и значительной терапевтической широтой, однако может вызвать диспепсические и аллергические реакции, кровотечения из ЖКТ. Высшая суточная доза - 150 мг. При остром болевом синдроме возможно внутривенное введение. Ибупрофен**. Выпускается в таблетках по 0,2, 0,4, 0,6 мг. Обладает анальгетическим эффектом, противовоспалительное действие выражено слабее. Оказывает меньше побочных эффектов в сравнении с другими неселективными ингибиторами ЦОГ. Напроксен. Выпускается в таблетках по 0,25, 0,375, 0,5 мг. Уступает диклофенаку по противовоспалительному эффекту, но превосходит его по анальгетическому. Болеутоляющее действие более длительное, поэтому достаточно двукратного приема. Отличается более длительным действием, хорошо переносится больными. Нимесулид. Выпускается в виде таблеток по 100 мг, в виде 1 % геля для наружного применения. Относится к группе преимущественных ингибиторов ЦОГ-2. В странах Европейского Союза не рекомендован для длительного применения в связи с выявленными случаями печеночной недостаточности. В связи с этим показания к его применению ограничены острой болью. Мелоксикам. Выпускается в виде таблеток по 7,5 и 15 мг и в виде раствора для внутримышечного введения в дозе 15 мг. Относится к ингибиторам ЦОГ-2. Назначается однократно во время еды.

Местные анестетики. Лидокаин**. Для инфильтрационной анестезии используется Лидокаин в виде 2 % раствора, для проводниковой - в виде 1 % раствора. Максимально допустимая доза у взрослых составляет 200 мг. У пожилых пациентов доза должна быть снижена на одну треть. При передозировке первым симптомом токсического действия лидокаина являются судороги. Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с эпилепсией, печеночной и почечной недостаточностью.