Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
от 5 ноября 2024 г. N 66

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В __________________________________ (наименование органа опеки и попечительства) от _________________________________ ___________________________________ (ФИО (последнее при наличии), дата рождения заявителя) Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность: ___________________________________ ___________________________________ (указывается наименование и реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан) Адрес места жительства: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________ Номер контактного телефона: ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии))

являюсь родителем несовершеннолетнего _______________________________,

(указать ФИО (последнее при наличии), дату рождения ребенка)

проживающего по адресу______________________________________________.

(указать место жительства ребенка)

Решением суда _______________________________________________________

(указать наименование суда)

от "___" ____________ 20___ года, вступившим в законную силу от "__" __________ 20__ года,

(указать дату вынесения решения суда и дату вступления его в законную силу)

я был(-а) ограничен(-а) в родительских правах в связи с ___________________

_____________________________________________________________________

(указать обстоятельства)

В настоящее время мой ребенок воспитывается ___________________________

_____________________________________________________________________

(указать кем воспитывается ребенок и где находится)

В настоящее время я __________________________________________________

(указать доводы, свидетельствующие об изменениях обстоятельств, по которым родитель был ограничен в родительских правах, родитель изменил образ жизни, например: проходит лечение от алкоголизма (наркомании, трудоустроился, сделал ремонт (или привел в порядок) жилое помещение, в котором проживал вместе с ребенком, выплачивает алименты на содержание ребенка, направляет ему деньги, подарки и т.п.)

Учитывал вышеизложенное, прошу выдать разрешение на контакты с ребенком.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления государственной услуги "Выдача разрешений родителям, родительские права которых ограничены судом, на контакты с ребенком", а именно любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г.

___________________ (подпись)

Расписка

Документы принял: ____________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) специалиста, принявшего документы)

Зарегистрировано N ____________________________________________________

(дата, подпись)