Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 05.11.2024 N 694

"Приложение N 5
к Порядку

                         Форма протокола

            врачебной комиссии медицинской организации

 для обоснования назначения ЛП, ИМН, СПЛП в медицинской организации

         все пункты (учётные данные) обязательны к заполнению

Критерии		Учётные данные
Наименование медицинской организации (МО)/код медицинской организации/печать МО
Ф.И.О. пациента (полностью)
Дата рождения пациента
Код категории льготы - федеральной
Код категории льготы - региональной
Диагноз, по которому назначается ЛП, МИ, СПЛП в соответствии с кодом категории льготы
КОД МКБ-10 по которому назначается ЛП, МИ, СПЛП
Анамнез заболевания (по сути!)
Международное непатентованное наименование назначаемого ЛП, МИ, СПЛП
Торговое наименование ЛП (заполняется только в случае решения ВК)
Форма выпуска ЛП (таблетки, флаконы, ампулы)
Количество в упаковке
Дозировка ЛП (мг, мл, ME, % и т.д.)
Наличие в утвержденном перечне ЖНВЛП (подчеркнуть)		ДА/НЕТ
Консультативное заключение (указать специальность, медицинская организация и ФИО) с рекомендацией приема лекарственного препарата, ИМН, СПЛП. Указать дату консультации/рекомендации:		Специальность МО ФИО дата
Номер протокола врачебной комиссии
Дата заседания врачебной комиссии
Цель проведения врачебной комиссии: обоснование назначения ЛП, МИ, СПЛП:
не включенных в перечень ЖНВЛП и перечень МИ, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, основание указать стандарт (номер, дата), клинические рекомендации (как указано в рубрикаторе МЗРФ), официальная инструкция по применению
назначенных ЛИ не в соответствии с инструкцией off-label (по показаниям, лекарственной форме, возрастной группе, режиму дозирования и др.) указать обоснование, а также наличие информированного добровольного согласия пациента/опекуна о применении лекарственного препарата
по торговым наименованиям (краткое и убедительное обоснование):
номер и дата Карты-извещения в РЗН в случаях, регламентированных федеральными и локальными приказами
при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении ЛС, МИ, ЛП, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента
при одновременном назначении одному пациенту пяти и более наименований лекарственных препаратов для приема в течение одних суток или свыше десяти наименований для приема в течение тридцати дней
при назначении СПЛП указывать нутритивный статус (индекс массы тела, наличие гастростомы/зонда, другие признаки белково-энергетической недостаточности)
В случае смены терапии указать отмененный ЛП/МИ,/СПЛП, который был утвержден ранее данному пациенту в рамках льготного обеспечения
ранее назначенный ЛП, МИ, СПЛП, получаемый пациентом по льготе в части которого требуется коррекция режима дозирования (увеличение, уменьшение)/отмена с учетом его неэффективности лечения, непереносимости или другой нежелательной реакции!!!
Разовая доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)
Суточная доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)
Месячная доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)
Длительность курса (количество дней) должна соответствовать рекомендациям/консультации профильного специалиста
Курсовая доза ЛП, МИ, СПЛП в единицах измерения (указать количество в таблетках, ампулах и т.д. согласно указанной выше дозировке)
При изменении потребности ЛП, МИ, СПЛП данного пациента, ранее утвержденной в рамках льготного обеспечения, указать необходимое дополнительное количество в упаковках
Решение врачебной комиссии: Показано/не показано назначение ЛП, МИ, СПЛП Полноту и достоверность представленных данных подтверждаем.
Дата отправки пакета документов в ГОБУЗ
"МОКБ им. П.А. Баяндина"

     Состав врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     МП

     Контактный телефон председателя ВК:

     Электронная почта: