Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                     Руководителю департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                 Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                        место жительства,

                              ___________________________________________

                                        телефон, адрес электронной почты,

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень Дата:                          "___" __________ _____ г. <1>

     Прошу Вас продлить срок: <1>

- выполнения работ по сносу   зеленых   насаждений   в   соответствии   с

порубочным билетом N __________ от _______________________________;

- выполнения работ по пересадке зеленых насаждений   в   соответствии   с

разрешением N ___________ от ____________________________________.

                             (нужное подчеркнуть)

до "___" ___________ 20__ г.

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <2>
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу уведомить о необходимости получения результата   муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

      (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

   уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего), оформленный в

форме документа на бумажном носителе: <3>

     может быть получен только мной лично

     может быть получен мной или другим законным представителем__________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

     Способ получения результата муниципальной   услуги   (выбрать   один

способ направления результата муниципальной услуги и отметить  его знаком

"x"): <1>

 выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

 выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

 направить почтой ____________________________________________;

      (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

          отправить результат муниципальной услуги)

 направить в форме электронного документа на адрес электронной

почты___________________________________________________________

 (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

              результат муниципальной услуги)

Приложения:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

_____________________/_________________________

      подпись               Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________/_________________________

      подпись               Ф.И.О.

Дата ______________ вх. N _____________________

     --------------------------------

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2> - заполняется   в   случае   подачи   заявления   представителем

заявителя, действующим на основании свидетельства о рождении,   выданного

органами, осуществляющими государственную регистрацию актов  гражданского

состояния Российской Федерации, или документов, выданных органами опеки и

попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     <3> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в   отношении   несовершеннолетнего, оформленного  в

форме документа на бумажном носителе.